09年注冊安全工程師《生產(chǎn)管理知識》輔導資料（7）

　　2.事故原因探析

　　總結(jié)分析馬鋼的供電事故原因，可以歸納為兩句話，即：“職工的不安全行為，設(shè)備的不安全狀態(tài)”。

　　2. 1職工的不安全行為

　　（1）違反安全規(guī)程?！峨姌I(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定發(fā)電廠和變電所電氣線路部分，其核心是“兩票”、“三制”，即工作票、操作票；工作許可制，工作監(jiān)護制、工作間斷、轉(zhuǎn)移和終結(jié)制。而“兩票”、“三制”的核心又是“工作確認”，即確認設(shè)備可以正確操作，可以安全檢修。檢修過程中的所有觸電事故和大部分操作事故，都是在作業(yè)者本人沒有確認，監(jiān)護者又沒有履行確認職責的情況下發(fā)生。

　?。?）電工作業(yè)技能達不到崗位要求。例如判斷全所斷電的基本現(xiàn)象是：變壓器無聲音，電流表、電壓表、功率表無指示，而不能根據(jù)控制室照明熄滅，一片漆黑就判斷為全所斷電。又如，對變電所設(shè)備的功能不清楚，設(shè)備的實際安裝位置不清楚，則無法正確填寫操作票，也不可能進行安全確認、安全點檢、安全措施、設(shè)備驗收等電工作業(yè)。

　?。?）點檢巡視工作不到位，設(shè)備缺陷和威脅設(shè)備

　　安全運行的情況沒有及時發(fā)現(xiàn)。

　?。?）事故分析敷衍了事，沒有將原因、責任真正搞清，整改措施缺乏針對性和嚴謹性，導致事故重復發(fā)生。

　　2. 2設(shè)備的不安全狀態(tài)

　　設(shè)備的不安全狀態(tài)，其因素比較復雜，主要有：

　　（1）設(shè)計時為了節(jié)省投資，因陋就簡，留下隱患。如電纜隧道中，電纜過度密集，沒有防火措施。

　?。?）基建中留下隱患?；ㄖ校蛘呤窃O(shè)備質(zhì)量低劣、或者是施工安裝工藝不規(guī)范、或者是培訓工作沒有跟上，職工對新設(shè)備了解不清、使用不當。

　?。?）檢修工藝不規(guī)范。繼電保護誤動、拒動，設(shè)備連接處發(fā)熱等往往是檢修質(zhì)量低劣留下的隱患。

　?。?）技改技措投入資金少，設(shè)備超期、超負荷運行，絕緣老化，設(shè)備帶病運行。

　?。?）技術(shù)上封閉。新技術(shù)、新設(shè)備、新材料應(yīng)用遲緩，生產(chǎn)快節(jié)奏、管理新要求與安全供電在設(shè)備上的矛盾日趨激化。如計劃停電困難，檢修、消缺的時間沒有保證。

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