2015年注冊安全工程師事故案例分析模擬試題（二十七）

　　工人操作違章，不幸擠壓身亡

　　2001年1月28日，四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某，在對磷酸工段盤式過濾機輔料情況檢查時，發(fā)生盤式過濾機翻盤叉及翻盤滾輪、導(dǎo)軌立柱、導(dǎo)軌擠壓、碾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折，經(jīng)搶救無效死亡。

　　事故經(jīng)過：

　　2001年1月28日0時30分，磷銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責(zé)包括對過濾機進(jìn)行巡查。5時30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓（事發(fā)地樓層）疏通盤式過濾機沖盤水管，處理完畢后，7時45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其他崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺（距二樓樓面高差3m）觀察絮凝劑流量大小，尹某當(dāng)時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關(guān)掉過濾機宅機電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導(dǎo)軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人，一齊緊急施救。當(dāng)時現(xiàn)場情況是：王某面部向上倒掛在翻導(dǎo)軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導(dǎo)軌（固定設(shè)施）和平臺（轉(zhuǎn)動設(shè)備，已停機）之間的空當(dāng)（200mm）內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉（隨平臺轉(zhuǎn)動設(shè)備）與導(dǎo)軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機后將王某取出，并抬到磷酸中控室（二樓），經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡。

　　1．根據(jù)上述資料分析這起事故的原因；

　　2．事故教訓(xùn)和防范措施。

　　答案：

　　1．事故原因與性質(zhì)

　?。?）死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不規(guī)范，紐扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進(jìn)入危險區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規(guī)程，未到操作平臺上觀察，而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。

　?。?）王某處理危險情況經(jīng)驗不足，精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因。當(dāng)危險出現(xiàn)后，據(jù)平臺運行速度和事后分析看，王某有充分的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差，自我防范能力不強。

　?。?）車間安全教育力度不夠，實效性不強，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育，且現(xiàn)場有規(guī)章、有杯語，但出現(xiàn)危險情況后，針對性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實效性不高，有待加強。

　?。?）執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進(jìn)入危險區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程，但當(dāng)班人員對王某的行為未及時糾正，說明職工在“別人的安全我有責(zé)”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當(dāng)引以為戒。

　　2．事故教訓(xùn)和防范措施

　　（1）加大安全教育力度，注重針對性，加強實效性，特別是第二、三級安全教育要講個性，講個體，講個案，不留死角，不留隱患，做到安全知識和技能人人理解，人人掌握。

　?。?）加大安全工作的執(zhí)規(guī)、執(zhí)法力度，切實做到“我的安全我負(fù)責(zé)，別人的安全我有責(zé)”，相互監(jiān)督，相互關(guān)心。

　?。?）對事發(fā)地點盤式過濾機周圍增設(shè)一圈防護(hù)欄，并懸掛安全警示牌。

　　（4）加強節(jié)假日的安全工作管理，教育職I認(rèn)真做到勞逸結(jié)合，有張有弛，警鐘長鳴。

　　（5）加強安全管理，認(rèn)真扎實地落實安全工作嚴(yán)、實、細(xì)、快的工作作風(fēng)。勤查隱患，狠抓整改，防患于未然。

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