2015年注冊(cè)安全工程師事故案例分析模擬試題（二十六）

　　南京華晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故

　　1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號(hào)離心機(jī)在運(yùn)行過(guò)程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

　　事故經(jīng)過(guò)：

　　化丁分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對(duì)甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四個(gè)離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸（硫酸）用。

　　1號(hào)離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠（現(xiàn)已關(guān)閉）購(gòu)回，該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時(shí)間較短，購(gòu)回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r/n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于1994年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓（現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由某銅礦轉(zhuǎn)讓）現(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度地進(jìn)行過(guò)修理或更換部件。

　　1995年3月3日上午8時(shí)，1號(hào)離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮（經(jīng)培訓(xùn)取證）檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測(cè)速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆山由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4口上午，于先宏（車間副主任）指派電工史紹方（經(jīng)培訓(xùn)取證）去安裝測(cè)試，史用萬(wàn)用表12×1K測(cè)量絕緣程度，指針不動(dòng)，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長(zhǎng)徐連伙試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定50～100轉(zhuǎn)/分，于上午10時(shí)左右開始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異常現(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20左右，離，心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座，機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛小，將當(dāng)班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機(jī)4m的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往縣人民醫(yī)院搶救。徐孝全于當(dāng)日下午4：00搶救無(wú)效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。

　　這起事故造成的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10.415萬(wàn)元。

　　1．試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；

　　2．整改建議。

　　答案：

　　1．事故原因分析如下：

　?。?）事故的直接原因：

　　1）1號(hào)離心機(jī)完好程度差，無(wú)法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行：

　　①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連接的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的1/6，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩9只）、直徑?。镸10螺栓），在腐蝕條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的1/3左右；

　?、谵D(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓和軸接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻、斷開；

　?、壑С修D(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)重不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

　　2）因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件：

　?、倏刂齐姍C(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20％左右，并帶動(dòng)離心機(jī)增速20％以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；

　?、诓遄搪坊驍嗦反蚧鹗拐{(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。

　　由于以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離fc機(jī)運(yùn)行過(guò)程中，線路發(fā)生短路或斷路打欠，控制器失控，電機(jī)增速帶動(dòng)離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加。（速度是影響離心力最突出的因素），轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫（焊縫處），轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物抖既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支撐腳飛離了工作平臺(tái)，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場(chǎng)砸傷。

　?。?）事故的間接原因

　　1）公司設(shè)備管理職能部門軟弱無(wú)力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對(duì)新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制度，對(duì)離心機(jī)的技術(shù)性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機(jī)的維修、改造能力。公司對(duì)離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。

　　2）崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。

　　3）安全教育不力，職工的安全知識(shí)較差，職工來(lái)自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒有接受過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖然企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作。

　　2．整改建議：

　　為了認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，針對(duì)事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，對(duì)事故責(zé)任單位提出以下整改建議：

　?。?ldquo;認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)，要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹國(guó)務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制過(guò)程中，安全工作只能加強(qiáng)，不能削弱。在新建項(xiàng)目，新增設(shè)備過(guò)程中，要高度重視安全工作并采取切實(shí)有效的措施，加強(qiáng)安全工作特別對(duì)技術(shù)較復(fù)雜，危險(xiǎn)性大的設(shè)備，更要把安全生產(chǎn)上作擺在重要位置，努力消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類事故的發(fā)生。

　?。?）必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制；細(xì)化各部門和各級(jí)各類人員的安全責(zé)任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實(shí)到人，工作到位。

　　（3）化工企業(yè)對(duì)員工素質(zhì)要求較高，公司應(yīng)全面開展、落實(shí)安全教育培訓(xùn)工作，努力提高全廠干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對(duì)干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)?；Ｖ攸c(diǎn)設(shè)備、特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)，后上崗作業(yè)。

　　（4）鑒于離心機(jī)具屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備，又在強(qiáng)腐蝕的條件下工作，對(duì)這類設(shè)備要實(shí)行定期強(qiáng)制檢修更新的制度，做到該降級(jí)限制使用的降級(jí)限制使用，該淘汰報(bào)廢的堅(jiān)決淘汰報(bào)廢，并制定離心機(jī)從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。

　?。?）企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部《化工企業(yè)安全管理制度》和國(guó)家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定，對(duì)公司的安全規(guī)章制度進(jìn)行一次全面檢查并加以修訂、完善和補(bǔ)充。要重點(diǎn)制定危險(xiǎn)性較大的設(shè)備、場(chǎng)所、崗位的安全規(guī)定并使之落到實(shí)處。

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