2015年注冊(cè)安全工程師事故案例分析模擬試題（二十一）

　　2000年6月22日14時(shí)51分，武漢航空公司Y7-100/B3479號(hào)飛機(jī)在執(zhí)行恩施一武漢（漢口）CWU343航班任務(wù)時(shí)，在武漢市漢陽(yáng)區(qū)永豐鄉(xiāng)四臺(tái)村漢江南岸墜毀，飛機(jī)解體，造成49人死亡（其中機(jī)上旅客38人，空勤人員4人，飛機(jī)墜落時(shí)造成正在漢江鐵駁船上工作的武漢市興達(dá)新型墻體材料廠7名職工死亡）

　　一、原因分析

　　根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、飛行記錄器提供的信息、武漢天河機(jī)場(chǎng)的二次雷達(dá)錄像、陸空通話記錄、氣象預(yù)報(bào)和機(jī)場(chǎng)天氣實(shí)況，以及失事現(xiàn)場(chǎng)附近目擊者反映的情況等進(jìn)行綜合分析認(rèn)為，造成這次事故的原因如下：

　　1．局部的惡劣大氣是造成事故的直接原因。

　　2．機(jī)組違章飛行、機(jī)長(zhǎng)決策錯(cuò)誤，是造成事故的主要原因。

　　3．塔臺(tái)管制員違章指揮也是造成事故的原因。

　　二、事故結(jié)論

　　“6.22”特別重大飛行事故是一起在局部惡劣的氣象條件下，機(jī)組違章飛行、機(jī)長(zhǎng)決策錯(cuò)誤、塔臺(tái)管制員違章指揮而造成的重大責(zé)任事故。

　　要求：總結(jié)其原因（直接和間接）、責(zé)任人、事故教訓(xùn)、整改措施。

　　答案：

　　責(zé)任人：機(jī)組違章飛行、機(jī)長(zhǎng)決策錯(cuò)誤，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

　　塔臺(tái)管制員違章指揮，也應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

　　事故教訓(xùn)：

　　（1）“安全第一”的思想樹(shù)立不牢，在處理安全與效益具體問(wèn)題上存在偏重經(jīng)濟(jì)效益的傾向。

　　（2）規(guī)章制度不健全、不落實(shí)，安全檢查工作不到位。

　?。?）對(duì)隊(duì)伍建設(shè)重視不夠。

　　（4）行業(yè)安全監(jiān)督管理工作有待加強(qiáng)。防止同類事故發(fā)生的措施：

　　（1）天氣惡劣時(shí)不宜飛行。

　　（2）加強(qiáng)安全意識(shí)，不要違章飛行。

　?。?）在飛行時(shí)出現(xiàn)情況應(yīng)冷靜，以做出正確決策。

　　（4）加強(qiáng)對(duì)地面塔臺(tái)管制員的教育，不要違章指揮。

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