安全工程師案例分析題（七）

　　背景材料

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　　1992年6月13日11時40分，在山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村與陜西省綏德縣棗林坪鄉(xiāng)西河驛村之間的黃河水域上，一艘無證無照船舶沉沒，船上89人（山西5名，陜西84名）全部溺水。經(jīng)搶救42人脫險，16人死亡，31人下落不明，在搶救過程中，有一名人員失蹤。

　　6月13日上午10時許，山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民甲要去黃河對岸吳堡縣宋家川鎮(zhèn)給生病的孩子購藥，與村民乙找呼某借船（該船是已被縣港監(jiān)扣了棹的私造無證船），呼某告之棹在會計丙家，二人到丙家后，見院內(nèi)無人，將兩支船棹扛走。村民孫某在村委會院內(nèi)碰見呼某，問呼某到陜西去嗎？呼某說：船已被人借走，要求孫某去“照料”一下。孫某到河邊后，村民甲、乙已裝好棹，孫某上船后，告知乙是呼某讓他來的，與等船過河的五位外村村民一起上船。約10時半，船由后河底渡口駛出，10時許，在對岸西河驛村頭溝則處靠岸，甲上岸去買藥，并交代孫某和乙，等他1～2小時。這天（農(nóng)歷5月13）是后河底村傳統(tǒng)廟會設(shè)臺唱戲，因此在陜西一側(cè)頭溝則、蛤蟆口沿岸聚集了不少等船過河去看戲的群眾。船在頭溝則靠岸后，有近20人上了船，并裝了一些啤酒，等船的群眾幫助將船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸（習(xí)慣停船點），這時久候在這里等待過河看戲的岸上群眾爭著上船，孫某按每人5角至1元收了部分人的船錢。由于水大流急，又嚴(yán)重超載，拽繩的村民梁某拉不住船，將船推離岸邊，隨即跳上船。此時船向沒有調(diào)整過來，一離岸就順流而下，行駛約10多米，因流速太大，操作困難，渡船順流向調(diào)過了頭，船頭朝著下游。行至三蛤蟆口附近，孫某操尾棹才將船航向調(diào)正，船朝后河底方向行駛不遠(yuǎn)，船即橫向駛?cè)爰だ藚^(qū)，木船左右擺動幅度很大，船只遇浪大量進(jìn)水，此時缺乏操作技術(shù)和駕船經(jīng)驗的孫某已無法控制船只，11時40分，木船在三四排大浪的連續(xù)打擊下沉沒。

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　?。?）嚴(yán)重超載。該船系山西省柳林縣石西鄉(xiāng)后河底村村民呼某1992年3月私自請人制作的木質(zhì)人力船舶，長8.76米，寬3.08米，深0.82米，船底面積7.68平方米。柳林縣港航監(jiān)督站發(fā)現(xiàn)此船后，于5月23日發(fā)出違章處罰通知書，明確該船不能使用。事故發(fā)生后，經(jīng)有關(guān)港航監(jiān)督部門技術(shù)人員測算最大載客量為25人。事故發(fā)生時實際載客89人。群眾在急于渡河看戲的心情下，紛紛爭先上船，又無人制止。

　?。?）無證駕船。駕船者無證操作，素質(zhì)低下，不懂操船技術(shù)，毫無應(yīng)變能力，這是造成這次事故的主要原因。

　　（3）對于貫徹國發(fā)[1987]98號文件不力，沿河兩岸雙方鄉(xiāng)政府對渡口安全管理不嚴(yán)和缺乏管理，這也是造成這起事故的原因之一。

　　問 題

　　1.分析此次事故的性質(zhì)。

　　2.提出事故責(zé)任劃分及處理意見。

　　3.從中可吸取的教訓(xùn)是什么？

　　參考答案

　　1.事故性質(zhì)：

　　“6.13”沉船事故的發(fā)生，是無證人員不懂水上安全法規(guī)，缺乏船舶操作技術(shù)和經(jīng)驗，又無任何應(yīng)變能力，偷用無證、無照船舶，并嚴(yán)重超載，非法渡運所致。這是一起人為因素造成的重大沉船事故。

　　2.事故責(zé)任劃分及處理：

　?。?）掌舵駕船的無證人員孫某應(yīng)負(fù)事故的主要責(zé)任。

　?。?）協(xié)助操縱船舶的村民乙參與了非法渡運，也負(fù)有責(zé)任。

　　（3）船主呼某未經(jīng)批準(zhǔn)，私造船舶，未經(jīng)港航部門檢驗，在5月23日縣港監(jiān)管理人員發(fā)出不準(zhǔn)使用的通知后，于5月27日私自使用該船到河對岸棗林坪看戲。這次村民甲借船時，沒有明確制止用船，以至于無證無照船舶非法載人渡運。在這次事故中船主呼某負(fù)有一定責(zé)任。

　　對上述責(zé)任者，由山西省司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　村民甲雖未參與事故的肇事過程，但偷棹，無證私自渡運，應(yīng)有關(guān)部門對其進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

　　兩省政府應(yīng)對這起事故負(fù)有管理責(zé)任的人員，分別作出必要的處理。

　　3.從中吸取的教訓(xùn)：

　　“6.13”特大沉船事故，雖屬非法渡運所致，但也反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的工作中還存在不落實的問題，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的安全管理工作。

　　（1）山西省柳林縣石西鄉(xiāng)對港航監(jiān)督部門責(zé)令停止使用的私船，監(jiān)督措施不嚴(yán)，以致無證無照船舶非法渡運。因此，縣鄉(xiāng)政府應(yīng)進(jìn)一步采取更嚴(yán)密的措施，防止違章非法渡運，更好地做好水上安全管理工作。

　?。?）陜西省綏德縣棗林坪對渡運到本岸的船舶缺乏監(jiān)督檢查，沒能及時發(fā)現(xiàn)并制止違章船舶的非法渡運。因此，縣鄉(xiāng)政府應(yīng)加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)船舶的管理，進(jìn)一步落實管理責(zé)任。

　?。?）“6.13”事故發(fā)生在兩省河界，難以按事故發(fā)生地點劃分事故調(diào)查處理部門的歸屬，在由誰牽頭負(fù)責(zé)這起事故調(diào)查處理問題上，對現(xiàn)有規(guī)定認(rèn)識和理解上不一致，使問題復(fù)雜化，不利于事故盡快調(diào)查處理，而且兩省在界河上渡口的設(shè)置、管理問題上認(rèn)識不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的調(diào)查處理。兩省有關(guān)部門應(yīng)對黃河界河上渡口設(shè)置、管理，船舶的檢查監(jiān)督，事故的調(diào)查處理等問題，進(jìn)行討論協(xié)商，形成共識，訂出具體辦法共同遵守。

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