2015年注冊(cè)安全工程師事故案例分析模擬試題（四十三）

　　綜合事故

　　事故概況：2002年12月8日，在上海某建設(shè)公司承包的C塊Ⅲ標(biāo)工程工地上，根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)理王某的安排，架子班進(jìn)行20號(hào)井架搭設(shè)作業(yè)。上午10時(shí)左右，該工程20號(hào)樓的井架在搭設(shè)到27m高度時(shí)，井架整體突然向東南方傾倒，并擱置在20號(hào)樓二層樓面上，造成3名井架搭設(shè)工人墜落，及20號(hào)樓二層樓面上作業(yè)的一名鋼筋工被壓。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人組織職工立即送受傷人員到醫(yī)院急救，其中井架搭設(shè)工人吳某、藍(lán)某、鋼筋工倪某三人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，另一人重傷。

　　試分析事故原因，提出事故預(yù)防及控制措施。

　　答案：

　　事故原因分析：

　　1．直接原因：（1）嚴(yán)重違反國(guó)家、行業(yè)規(guī)范規(guī)定。安裝搭設(shè)井架時(shí)井架地梁與基礎(chǔ)無(wú)任何連接；未按國(guó)家行業(yè)規(guī)范規(guī)定的數(shù)量設(shè)置有效、合理的纜風(fēng)繩（事故發(fā)生時(shí)纜風(fēng)繩設(shè)置的方向與風(fēng)向約成90°，傾翻瞬間未能起到有效作用），纜風(fēng)銅絲繩直徑僅為6.5mm（國(guó)家、行業(yè)規(guī)范要求纜風(fēng)鋼絲繩最小直徑為9.3mm）；在?級(jí)陣風(fēng)荷栽的作用下使井架整體向一側(cè)傾倒。（2）違章作業(yè)，違章指揮。事故發(fā)生的當(dāng)天，該地區(qū)有7～9級(jí)的西北大風(fēng)（上海氣象臺(tái)提供氣象資料），承包單位架子班長(zhǎng)楊某、現(xiàn)場(chǎng)帶班聶某在沒(méi)有井架搭設(shè)作業(yè)技術(shù)方案情況下，仍安排無(wú)建筑登高架設(shè)特種作業(yè)資格證書(shū)的幾名工人進(jìn)行攀登和懸空作業(yè)；項(xiàng)目經(jīng)理王某在井架搭設(shè)前未進(jìn)行專項(xiàng)安全技術(shù)交底，且在得知搭設(shè)班組因天氣原因停止作業(yè)時(shí)，在未采取有效措施的情況下，仍堅(jiān)持要求作業(yè)人員繼續(xù)搭設(shè)井架。

　　2．間接原因：（1）施工現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目部安全管理混亂，安全隱患嚴(yán)重：1）工程項(xiàng)目經(jīng)理王

　　某安排無(wú)建筑登高架設(shè)特種作業(yè)操作資格證書(shū)的人員進(jìn)行井架搭設(shè)；沒(méi)有組織人員編制井架的搭拆方案；沒(méi)有對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行各類安全教育和有針對(duì)性的專項(xiàng)技術(shù)交底；沒(méi)有配備工地安全員，使工程安全管理混亂，并且對(duì)公司質(zhì)安部門的停工整改要求不落實(shí)，不整改，最終導(dǎo)致工地安全管理失控。2）架子班長(zhǎng)楊某自身沒(méi)有建筑登高架設(shè)特種作業(yè)操作資格證書(shū)，并且安排無(wú)證人員搭設(shè)井架；沒(méi)有對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行安全教育，班組管理失控。3）項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人汪某，未按有關(guān)規(guī)定編制井架搭設(shè)技術(shù)方案，未有效實(shí)施技術(shù)監(jiān)管。（2）施工企業(yè)安全管理失控，企業(yè)內(nèi)部安全監(jiān)管不力：1）公司生產(chǎn)副總經(jīng)理兼工程部經(jīng)理王某對(duì)該工程組織設(shè)計(jì)審核不嚴(yán)，沒(méi)有提出需要編制井架搭拆的技術(shù)方案要求；對(duì)作業(yè)人員無(wú)證上崗的情況檢查不力；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患嚴(yán)重、整改不落實(shí)的情況監(jiān)察不力；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患嚴(yán)重、整改不落實(shí)的情況督壹、監(jiān)管不嚴(yán)。2）公司質(zhì)安部負(fù)責(zé)人徐某對(duì)該工程無(wú)井架搭設(shè)技術(shù)方案、作業(yè)人員無(wú)證上崗等情況檢查不力；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患嚴(yán)重、整改不落實(shí)的情況督查、監(jiān)管不嚴(yán)。3）公司安全員趙某對(duì)該工程井架搭設(shè)無(wú)方案、作業(yè)人員無(wú)證上崗的情況檢查不力；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患嚴(yán)重、整改不落實(shí)的情況督查、監(jiān)管不嚴(yán)。公司負(fù)責(zé)生產(chǎn)的副總經(jīng)理黃某對(duì)公司質(zhì)安部門、工程部門管理不嚴(yán)，對(duì)該工程安全生產(chǎn)失控的情況下監(jiān)管不力。（3）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)不強(qiáng)，安全監(jiān)管不力：1）公司總經(jīng)理孟某對(duì)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不嚴(yán)。2）公司法人代表孟某安全意識(shí)淡薄，對(duì)王某做該工程項(xiàng)目經(jīng)理的資格審核不嚴(yán)，并且對(duì)該公司安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。（4）建立單位技術(shù)審核失效，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控不力：1）監(jiān)理公司總監(jiān)陳某對(duì)該工程施工組織設(shè)計(jì)審?fù)鞑粐?yán)，沒(méi)有提出需編制井架搭拆技術(shù)方案的要求，未履行監(jiān)理職責(zé)。2）現(xiàn)場(chǎng)總監(jiān)代表童某對(duì)當(dāng)天大風(fēng)情況下（7～9級(jí)的西北大風(fēng)），工人還進(jìn)行攀登和懸空高處作業(yè)，沒(méi)有及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和制止，又未對(duì)搭設(shè)人員的特殊工種上崗進(jìn)行枉查，監(jiān)控不嚴(yán)。（5）建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)。未全面履行施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，又未委托建設(shè)單位實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)理。

　　3．主要原因：施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理失控，在沒(méi)有井架搭設(shè)技術(shù)方案；沒(méi)有安全專項(xiàng)交底；無(wú)建筑登高架設(shè)特種作業(yè)操作資格證書(shū)的人員；安裝搭設(shè)井架時(shí)，未按國(guó)家行業(yè)規(guī)范要求將地梁與基礎(chǔ)連接牢固；未按國(guó)家行業(yè)規(guī)范規(guī)定的數(shù)量設(shè)置有效、合理的纜風(fēng)繩（事故發(fā)生時(shí)纜風(fēng)繩設(shè)置的方向正好與風(fēng)向約成90度，傾翻瞬間未能起到有效作用），纜風(fēng)鋼絲繩直徑僅為6.5mm（國(guó)家、行業(yè)規(guī)范要求纜風(fēng)鋼絲繩最小直徑為9.3mm）；因此，在7級(jí)陣風(fēng)荷載的作用下，使井架整體向一側(cè)傾倒，是造成本次事故的主要原因。

　　事故預(yù)防及控制措施：

　　1．施工單位：（1）公司應(yīng)會(huì)同監(jiān)理單位立即對(duì)工程進(jìn)行全面安全檢查。對(duì)查出的問(wèn)題和隱患依據(jù)定人、定時(shí)、定措施、定責(zé)任的原則，落實(shí)整改。對(duì)其余將要搭設(shè)的井架，公司立即組織有關(guān)專業(yè)人員制訂詳細(xì)搭設(shè)、拆除的方案，并報(bào)監(jiān)理單位審批，配備足夠的有上崗證書(shū)的專業(yè)拆卸人員，安排好現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員。（2）公司立即組織對(duì)在滬施工人員的安全教育，重點(diǎn)圍繞這次重大事故的慘痛教訓(xùn)，單一反三地開(kāi)展“四不放過(guò)”教育，使全體職工通過(guò)本次血的教訓(xùn)明確各級(jí)人員的安全責(zé)任，提高工人的安全意識(shí)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。（3）工程項(xiàng)目部需配備持證上崗的安全員，加強(qiáng)工程項(xiàng)目各級(jí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制的落實(shí)，對(duì)不安全因素加強(qiáng)監(jiān)控，對(duì)查出的隱患及時(shí)、徹底地整改，對(duì)安全教育、交底工作狠抓落實(shí)，確保施工全過(guò)程安全監(jiān)管、檢查工作落到實(shí)處。（4）安排有項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書(shū)的人員擔(dān)任工程項(xiàng)目部經(jīng)理職務(wù)。進(jìn)一步完善企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，理順井架、塔吊等機(jī)械設(shè)備管理制度，明確各管理部門的職責(zé)和責(zé)任制。對(duì)工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)要嚴(yán)格管理，狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)專職安全人員的培訓(xùn)工作，各工種人員必須做到持證上崗操作，特種作業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)持證上崗，對(duì)特殊工種人員進(jìn)行重新檢查和登記，保證各工種配足配芥。

　　2，監(jiān)理單位：（1）監(jiān)理公司應(yīng)對(duì)工程進(jìn)行全面的檢查，對(duì)查出的安全問(wèn)題以書(shū)面形式匯報(bào)給建設(shè)單位，并督促施工單位整改，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的巡查工作。認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格審核施工現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)技術(shù)方案，嚴(yán)格審核特殊工種作業(yè)人員的操作資格證書(shū)，監(jiān)管到位。對(duì)以后將要搭設(shè)的井架，要求施工單位詳細(xì)編制搭拆技術(shù)方案，并仔細(xì)審核有關(guān)拆卸人員的特殊工種操作證書(shū)和技術(shù)方案等，做好安裝、拆卸時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)旁站監(jiān)管工作，杜絕重復(fù)事故的發(fā)生。（2）進(jìn)一步健全和完善監(jiān)理項(xiàng)目部對(duì)工程全過(guò)程全方位的監(jiān)理控制體系，落實(shí)責(zé)任制，責(zé)任到人。對(duì)工程監(jiān)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)提出，落實(shí)整改，并做好記錄。加強(qiáng)巡視、旁站及平行檢查，全面履行監(jiān)理職責(zé)。

　　3．建設(shè)單位：應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，單一反三地開(kāi)展“四不放過(guò)”教育。應(yīng)委托監(jiān)理單位對(duì)工程項(xiàng)目實(shí)施安全監(jiān)理，明確施工現(xiàn)場(chǎng)安全責(zé)任單位，履行建設(shè)單位安全管理職責(zé)。

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