2015年注冊安全工程師事故案例分析模擬試題（二）

　　[案例15]2001年3月7日16時20分左右，三門峽靈寶市義寺山金礦五坑發(fā)生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接經(jīng)濟損失61萬元。經(jīng)調(diào)查查證，這是一起CO中毒特大責任事故。

　　事故及搶救經(jīng)過：

　　2001年3月6日晚9點左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業(yè)的12名工人，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)有少量煙氣從岳渡巷方向漂來，受其影響，民工出現(xiàn)頭暈體軟，輕度中毒癥狀，隨即返回地面，向民工隊負責人王中會（事故中死亡）匯報了情況。其他4人在9中段工作，因風鉆有足夠新鮮風供應未受其影響。與此同時，井下電路跳閘，送不上電。王中會騎摩托車到岳渡口與馬連寶（岳渡村村民、負責看護岳渡坑口）一同進岳渡巷查找故障，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)約760m處坑木著火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經(jīng)半小時撲救，將冒頂著火段外側(cè)明火撲滅。

　　3月7日上午民丁隊主管生產(chǎn)負責人樊景超（事故中死亡）到井下派完活后，帶領民工譚懷順（事故中死亡）從8中段前往岳渡巷查看火情。下午4時中班上班后，民工隊另一管生產(chǎn)的負責人趙天水（事故中死亡）得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領民工汗文華（樊景超的內(nèi)弟）、譚懷壽（譚懷順的哥哥）、韓發(fā)平、史守寶、廖康金（均在事故中死亡）下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，岳渡巷內(nèi)已進入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車工孫國?。ㄊ鹿手兴劳觯┌l(fā)現(xiàn)后，通過電話報告了在地面的工中會。王中會立即帶領3名民工下井尋找。

　　此前，井下4點班工人上班途經(jīng)岳渡巷與a中段之間的暗斜井時，鮑開朝（民工、風鉆手）CO中毒暈倒，當班工人馬上用礦車把他送到地面。同時在井下展開搶救工作。

　　3月7日下午4時30分左右，井下第一名CO巾毒民工鮑開朝被搶救出井。井下發(fā)生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，肓目入井開展搶救。同時，岳渡村五坑口負責人之一閻社召一面派人到醫(yī)院取氧氣袋并請求救援，一面親自開車到靈寶市消防隊報警。17時50分左右，靈寶市醫(yī)院急救中心兩輛救護車，6名醫(yī)護人員趕到五坑口，對CO中毒人員實施搶救。18時03分，靈寶市消防大隊趕到現(xiàn)場，簡單了解情況后于18時15分向110報警。同時，組織消防隊官兵立即投入搶救工作。18時40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護車送往醫(yī)院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發(fā)平、孫國印4人死亡。其余16人經(jīng)搶救脫險。

　　靈寶市110報警服務臺接報后，立即報告靈寶市委、市政府。18時50分左右，靈寶市四大班子領導和公安、勞動、黃金等職能部門相繼趕到事故現(xiàn)場，立即制定緊急救護方案，對救護工作進行了統(tǒng)一部署，遏制了民丁盲目營救的混亂局面。隨后，組織28名消防戰(zhàn)士由1名民工帶隊分三組連環(huán)保險下井偵察。到達8中段平巷西段，未發(fā)現(xiàn)死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO巾毒，被其他消防戰(zhàn)士搶救返回地面，經(jīng)搶救脫險。20點30分，三門峽市委、市政府領導和有關部門負責人也趕到現(xiàn)場，聽取現(xiàn)場搶救情況匯報后，因?qū)虑闆r不明，為避免傷亡事故擴大，立即決定任何人不得進入事故礦井。同時指示，調(diào)動三門峽市礦山救護隊開展井下救護工作。

　　三門峽市煤管局礦山救護隊于3月7日23時左右接報后，救護隊王來法副隊長帶領6名救護隊員于3月8日凌晨2時30分趕到事故現(xiàn)場（救護隊書記盧寶民和隊長李建民隨后乘吉普車趕到）查看了圖紙并聽取事故情況后，于3時左右由下來法帶領全體救護隊員人井偵察。在岳渡巷暗斜井絞車平臺以東240m左右發(fā)現(xiàn)第一具尸體，再向東180m左右范圍內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)5具尸體。隨后，又向東偵察300m左右，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員。救護隊員下井后，岳渡村副主任嚴居剛找到義寺金礦礦長王玉紅，協(xié)商如何瞞報這起事故，最后達成一致意見。5時30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護情況，途中王玉紅向李建民表達了這種請求。李建民表示同意，并指示救護隊員把6具尸體留在井下。救護隊員將6具尸體移放到連接岳渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車平臺處。這6具尸體分別是王中會、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護隊員返回地面后，李建民按照嚴居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現(xiàn)場的李少白、張世忠副市長和有關部門的領導匯報偵察情況時，隱瞞了井下發(fā)現(xiàn)6具尸體這一事實。為此，岳渡村多付救護隊6000元。

　　試分析事故原因，提山整改措施，并從中得到什么經(jīng)驗教訓。

　　答案：

　　事故原因：

　　1．經(jīng)營方岳渡村及直接承包人馬長江違法啟用已封閉的坑口，是這起事故發(fā)生的首要原因。

　　2．岳渡巷長年失修，750m砂卵石構造段部分木支護腐朽，導致冒頂；冒落巖石砸傷電纜，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成著火點兩側(cè)5～8m巷道上部沙石冒落，致使通風不暢，坑木在不能充分燃燒情況下，CO大量產(chǎn)生、聚集，并向義寺山金礦五坑口巷道蔓延，是造成這起事故的直接原因。

　　3．民工缺乏安全知識，盲目無序地進行搶救，是這起事故傷亡擴大的直接原因。

　　4．經(jīng)營方岳渡村及直接承包人馬長江無安全資質(zhì)，不具備安全生產(chǎn)條件，對礦工不進行安全知識教育、培訓，特種作業(yè)人員無證上崗，安全生產(chǎn)制度不健全，是這起事故發(fā)生的管理原因。

　　5．義寺山金礦以包代管，放棄安全管理，是這起事故的另一管理原因。

　　6．靈寶市黃金礦山管理部門主持協(xié)調(diào)礦山企業(yè)，將礦山抵押租賃給不具備法人資格，沒有安全生產(chǎn)資質(zhì)的岳渡村經(jīng)營；聽任岳渡村將經(jīng)營權轉(zhuǎn)讓給村長馬長江，進而馬長江又將礦山采掘工程發(fā)包給既無法人資格，又無安全生產(chǎn)資質(zhì)的民工隊，也是這起事故的管理原因。

　　7．靈寶市在發(fā)展地方經(jīng)濟中，忽視安全生產(chǎn)。受地方保擴主義影響，未能鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，聽任在整頓中巳被取締的非法礦井重新啟用，違法開采；聽任個體礦主違反國家規(guī)定進行黃金采選。由此造成黃金礦山安全生產(chǎn)秩序出現(xiàn)新的混亂局面。近年來江總書記、中央、省委、省政府領導就安全生產(chǎn)問題做的一系列重要批示，在靈寶市貫徹落實得不徹底。特別是洛陽“12．25”特大火災事故之后，仍未引起足夠重視，在歷次安全大檢查中未能消除事故隱患，對靈寶市普遍存在的以包代管問題未能及時制止。以上問題是這起事故深層次管理原因。

　　整改措施：

　　1．立即取消義寺山金礦與岳渡村簽訂的抵押租賃合同。

　　2．徹底停用岳渡巷，切斷與義寺山金礦五坑口之間貫通段。

　　3．義寺山金礦五坑口必須建立獨立的、完善的通風系統(tǒng)，對井下巷道工程和采掘設備、設施進行一次全面維修，建立健全各項安全規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責任制，達到安全生產(chǎn)條件后方可恢復生產(chǎn)。

　　4．義寺山金礦恢復生產(chǎn)前，要按規(guī)定對礦山職工進行全員培訓，特種作業(yè)人員應通過有關部門培訓，經(jīng)考試合格后持證上崗。

　　5．黃金礦山安全生產(chǎn)管理部門和監(jiān)督部門要盡職盡責，加強黃金礦山安全管理和監(jiān)督，要鞏固黃全礦山礦業(yè)秩序整頓成果，督促黃金礦山對事故隱患進行整改，實現(xiàn)安全生產(chǎn)。

　　6．靈寶市應對本地區(qū)礦山采掘工程承包單位和個人進行全面清理整頓，堅決取締不具備安全資質(zhì)的施工隊伍。

　　7．認真貫徹國家關于職工傷亡事故報告規(guī)定，及時、如實上報傷亡事故，杜絕瞞報現(xiàn)象的發(fā)生。

　　8．立即在三門峽市范圍內(nèi)組織一次非煤礦井通風管理專項檢查。所有非煤礦井必須實行機械通風；必須配備技術人員，并由其及時調(diào)整通風系統(tǒng)，調(diào)節(jié)風量并繪制全礦通風系統(tǒng)圖；必須配備檢測井下空氣成分的儀器并建立健全檢測制度。

　　9．靈寶市要從這起事故中吸取教訓，鞏固黃金礦山秩序整頓成果，采取強硬措施永久關閉非法礦井，避免死灰復燃。在黃金礦山管理工作中要嚴格執(zhí)行國家關于黃金礦產(chǎn)開發(fā)的有關規(guī)定，取締個體礦山。在安全生產(chǎn)管理工作中要認真貫徹黨和國家安全生產(chǎn)方針政策，采取有力措施制止黃金礦山安全生產(chǎn)出現(xiàn)混亂局面，杜絕重、特大傷亡事故發(fā)生。

　　對這起事故的反思：

　　透過這起事故，我們發(fā)現(xiàn)礦山安全監(jiān)督管理部門也存在一定責任，盡管未受到處分，也應從中吸取教訓。其一，對靈寶市普遍存在的以包代管問題未加制止。其二，沒有認真開展非煤礦山施工單位安全資格審查工作，致使把礦山工程發(fā)包給沒有安全資格的施工單位，這一現(xiàn)象在靈寶泛濫成災。其三，對靈寶市的支柱行業(yè)黃金礦山一直存在的自然通風問題，從來未加制止和整改。其四，對省經(jīng)貿(mào)委年初發(fā)出的《關于進一步加強非煤礦山安全生產(chǎn)工作的通知》貫徹不力。特別沒有按通知要求開展通風和頂板管理安全檢查，對義寺山存在的事故隱患一無所知。從客觀上講，靈寶市勞動部門安全科僅有2人，開展多項業(yè)務，礦山監(jiān)督人員嚴重不足，無力全面開展工作。但以上不作為行為也是絕對不容發(fā)生的。由此，不難發(fā)現(xiàn)，機構建設和人員配備的重要性。這一問題如果在下步機構改革中得不到解決，加強監(jiān)督管理將成為一句空話。

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