2015年注冊(cè)安全工程師事故案例分析模擬試題（二）

　　[案例15]2001年3月7日16時(shí)20分左右，三門峽靈寶市義寺山金礦五坑發(fā)生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失61萬元。經(jīng)調(diào)查查證，這是一起CO中毒特大責(zé)任事故。

　　事故及搶救經(jīng)過：

　　2001年3月6日晚9點(diǎn)左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業(yè)的12名工人，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)有少量煙氣從岳渡巷方向漂來，受其影響，民工出現(xiàn)頭暈體軟，輕度中毒癥狀，隨即返回地面，向民工隊(duì)負(fù)責(zé)人王中會(huì)（事故中死亡）匯報(bào)了情況。其他4人在9中段工作，因風(fēng)鉆有足夠新鮮風(fēng)供應(yīng)未受其影響。與此同時(shí)，井下電路跳閘，送不上電。王中會(huì)騎摩托車到岳渡口與馬連寶（岳渡村村民、負(fù)責(zé)看護(hù)岳渡坑口）一同進(jìn)岳渡巷查找故障，發(fā)現(xiàn)巷道內(nèi)約760m處坑木著火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經(jīng)半小時(shí)撲救，將冒頂著火段外側(cè)明火撲滅。

　　3月7日上午民丁隊(duì)主管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人樊景超（事故中死亡）到井下派完活后，帶領(lǐng)民工譚懷順（事故中死亡）從8中段前往岳渡巷查看火情。下午4時(shí)中班上班后，民工隊(duì)另一管生產(chǎn)的負(fù)責(zé)人趙天水（事故中死亡）得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領(lǐng)民工汗文華（樊景超的內(nèi)弟）、譚懷壽（譚懷順的哥哥）、韓發(fā)平、史守寶、廖康金（均在事故中死亡）下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，岳渡巷內(nèi)已進(jìn)入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車工孫國(guó)?。ㄊ鹿手兴劳觯┌l(fā)現(xiàn)后，通過電話報(bào)告了在地面的工中會(huì)。王中會(huì)立即帶領(lǐng)3名民工下井尋找。

　　此前，井下4點(diǎn)班工人上班途經(jīng)岳渡巷與a中段之間的暗斜井時(shí)，鮑開朝（民工、風(fēng)鉆手）CO中毒暈倒，當(dāng)班工人馬上用礦車把他送到地面。同時(shí)在井下展開搶救工作。

　　3月7日下午4時(shí)30分左右，井下第一名CO巾毒民工鮑開朝被搶救出井。井下發(fā)生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，肓目入井開展搶救。同時(shí)，岳渡村五坑口負(fù)責(zé)人之一閻社召一面派人到醫(yī)院取氧氣袋并請(qǐng)求救援，一面親自開車到靈寶市消防隊(duì)報(bào)警。17時(shí)50分左右，靈寶市醫(yī)院急救中心兩輛救護(hù)車，6名醫(yī)護(hù)人員趕到五坑口，對(duì)CO中毒人員實(shí)施搶救。18時(shí)03分，靈寶市消防大隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，簡(jiǎn)單了解情況后于18時(shí)15分向110報(bào)警。同時(shí)，組織消防隊(duì)官兵立即投入搶救工作。18時(shí)40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護(hù)車送往醫(yī)院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發(fā)平、孫國(guó)印4人死亡。其余16人經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。

　　靈寶市110報(bào)警服務(wù)臺(tái)接報(bào)后，立即報(bào)告靈寶市委、市政府。18時(shí)50分左右，靈寶市四大班子領(lǐng)導(dǎo)和公安、勞動(dòng)、黃金等職能部門相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，立即制定緊急救護(hù)方案，對(duì)救護(hù)工作進(jìn)行了統(tǒng)一部署，遏制了民丁盲目營(yíng)救的混亂局面。隨后，組織28名消防戰(zhàn)士由1名民工帶隊(duì)分三組連環(huán)保險(xiǎn)下井偵察。到達(dá)8中段平巷西段，未發(fā)現(xiàn)死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO巾毒，被其他消防戰(zhàn)士搶救返回地面，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)。20點(diǎn)30分，三門峽市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人也趕到現(xiàn)場(chǎng)，聽取現(xiàn)場(chǎng)搶救情況匯報(bào)后，因?qū)虑闆r不明，為避免傷亡事故擴(kuò)大，立即決定任何人不得進(jìn)入事故礦井。同時(shí)指示，調(diào)動(dòng)三門峽市礦山救護(hù)隊(duì)開展井下救護(hù)工作。

　　三門峽市煤管局礦山救護(hù)隊(duì)于3月7日23時(shí)左右接報(bào)后，救護(hù)隊(duì)王來法副隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)6名救護(hù)隊(duì)員于3月8日凌晨2時(shí)30分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)（救護(hù)隊(duì)書記盧寶民和隊(duì)長(zhǎng)李建民隨后乘吉普車趕到）查看了圖紙并聽取事故情況后，于3時(shí)左右由下來法帶領(lǐng)全體救護(hù)隊(duì)員人井偵察。在岳渡巷暗斜井絞車平臺(tái)以東240m左右發(fā)現(xiàn)第一具尸體，再向東180m左右范圍內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)5具尸體。隨后，又向東偵察300m左右，未發(fā)現(xiàn)傷亡人員。救護(hù)隊(duì)員下井后，岳渡村副主任嚴(yán)居剛找到義寺金礦礦長(zhǎng)王玉紅，協(xié)商如何瞞報(bào)這起事故，最后達(dá)成一致意見。5時(shí)30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護(hù)情況，途中王玉紅向李建民表達(dá)了這種請(qǐng)求。李建民表示同意，并指示救護(hù)隊(duì)員把6具尸體留在井下。救護(hù)隊(duì)員將6具尸體移放到連接岳渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車平臺(tái)處。這6具尸體分別是王中會(huì)、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護(hù)隊(duì)員返回地面后，李建民按照嚴(yán)居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現(xiàn)場(chǎng)的李少白、張世忠副市長(zhǎng)和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)偵察情況時(shí)，隱瞞了井下發(fā)現(xiàn)6具尸體這一事實(shí)。為此，岳渡村多付救護(hù)隊(duì)6000元。

　　試分析事故原因，提山整改措施，并從中得到什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

　　答案：

　　事故原因：

　　1．經(jīng)營(yíng)方岳渡村及直接承包人馬長(zhǎng)江違法啟用已封閉的坑口，是這起事故發(fā)生的首要原因。

　　2．岳渡巷長(zhǎng)年失修，750m砂卵石構(gòu)造段部分木支護(hù)腐朽，導(dǎo)致冒頂；冒落巖石砸傷電纜，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成著火點(diǎn)兩側(cè)5～8m巷道上部沙石冒落，致使通風(fēng)不暢，坑木在不能充分燃燒情況下，CO大量產(chǎn)生、聚集，并向義寺山金礦五坑口巷道蔓延，是造成這起事故的直接原因。

　　3．民工缺乏安全知識(shí)，盲目無序地進(jìn)行搶救，是這起事故傷亡擴(kuò)大的直接原因。

　　4．經(jīng)營(yíng)方岳渡村及直接承包人馬長(zhǎng)江無安全資質(zhì)，不具備安全生產(chǎn)條件，對(duì)礦工不進(jìn)行安全知識(shí)教育、培訓(xùn)，特種作業(yè)人員無證上崗，安全生產(chǎn)制度不健全，是這起事故發(fā)生的管理原因。

　　5．義寺山金礦以包代管，放棄安全管理，是這起事故的另一管理原因。

　　6．靈寶市黃金礦山管理部門主持協(xié)調(diào)礦山企業(yè)，將礦山抵押租賃給不具備法人資格，沒有安全生產(chǎn)資質(zhì)的岳渡村經(jīng)營(yíng)；聽任岳渡村將經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓給村長(zhǎng)馬長(zhǎng)江，進(jìn)而馬長(zhǎng)江又將礦山采掘工程發(fā)包給既無法人資格，又無安全生產(chǎn)資質(zhì)的民工隊(duì)，也是這起事故的管理原因。

　　7．靈寶市在發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)中，忽視安全生產(chǎn)。受地方保擴(kuò)主義影響，未能鞏固黃金礦山礦業(yè)秩序整頓成果，聽任在整頓中巳被取締的非法礦井重新啟用，違法開采；聽任個(gè)體礦主違反國(guó)家規(guī)定進(jìn)行黃金采選。由此造成黃金礦山安全生產(chǎn)秩序出現(xiàn)新的混亂局面。近年來江總書記、中央、省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)就安全生產(chǎn)問題做的一系列重要批示，在靈寶市貫徹落實(shí)得不徹底。特別是洛陽(yáng)“12．25”特大火災(zāi)事故之后，仍未引起足夠重視，在歷次安全大檢查中未能消除事故隱患，對(duì)靈寶市普遍存在的以包代管問題未能及時(shí)制止。以上問題是這起事故深層次管理原因。

　　整改措施：

　　1．立即取消義寺山金礦與岳渡村簽訂的抵押租賃合同。

　　2．徹底停用岳渡巷，切斷與義寺山金礦五坑口之間貫通段。

　　3．義寺山金礦五坑口必須建立獨(dú)立的、完善的通風(fēng)系統(tǒng)，對(duì)井下巷道工程和采掘設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行一次全面維修，建立健全各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，達(dá)到安全生產(chǎn)條件后方可恢復(fù)生產(chǎn)。

　　4．義寺山金礦恢復(fù)生產(chǎn)前，要按規(guī)定對(duì)礦山職工進(jìn)行全員培訓(xùn)，特種作業(yè)人員應(yīng)通過有關(guān)部門培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后持證上崗。

　　5．黃金礦山安全生產(chǎn)管理部門和監(jiān)督部門要盡職盡責(zé)，加強(qiáng)黃金礦山安全管理和監(jiān)督，要鞏固黃全礦山礦業(yè)秩序整頓成果，督促黃金礦山對(duì)事故隱患進(jìn)行整改，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。

　　6．靈寶市應(yīng)對(duì)本地區(qū)礦山采掘工程承包單位和個(gè)人進(jìn)行全面清理整頓，堅(jiān)決取締不具備安全資質(zhì)的施工隊(duì)伍。

　　7．認(rèn)真貫徹國(guó)家關(guān)于職工傷亡事故報(bào)告規(guī)定，及時(shí)、如實(shí)上報(bào)傷亡事故，杜絕瞞報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。

　　8．立即在三門峽市范圍內(nèi)組織一次非煤礦井通風(fēng)管理專項(xiàng)檢查。所有非煤礦井必須實(shí)行機(jī)械通風(fēng)；必須配備技術(shù)人員，并由其及時(shí)調(diào)整通風(fēng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)風(fēng)量并繪制全礦通風(fēng)系統(tǒng)圖；必須配備檢測(cè)井下空氣成分的儀器并建立健全檢測(cè)制度。

　　9．靈寶市要從這起事故中吸取教訓(xùn)，鞏固黃金礦山秩序整頓成果，采取強(qiáng)硬措施永久關(guān)閉非法礦井，避免死灰復(fù)燃。在黃金礦山管理工作中要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家關(guān)于黃金礦產(chǎn)開發(fā)的有關(guān)規(guī)定，取締個(gè)體礦山。在安全生產(chǎn)管理工作中要認(rèn)真貫徹黨和國(guó)家安全生產(chǎn)方針政策，采取有力措施制止黃金礦山安全生產(chǎn)出現(xiàn)混亂局面，杜絕重、特大傷亡事故發(fā)生。

　　對(duì)這起事故的反思：

　　透過這起事故，我們發(fā)現(xiàn)礦山安全監(jiān)督管理部門也存在一定責(zé)任，盡管未受到處分，也應(yīng)從中吸取教訓(xùn)。其一，對(duì)靈寶市普遍存在的以包代管問題未加制止。其二，沒有認(rèn)真開展非煤礦山施工單位安全資格審查工作，致使把礦山工程發(fā)包給沒有安全資格的施工單位，這一現(xiàn)象在靈寶泛濫成災(zāi)。其三，對(duì)靈寶市的支柱行業(yè)黃金礦山一直存在的自然通風(fēng)問題，從來未加制止和整改。其四，對(duì)省經(jīng)貿(mào)委年初發(fā)出的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)非煤礦山安全生產(chǎn)工作的通知》貫徹不力。特別沒有按通知要求開展通風(fēng)和頂板管理安全檢查，對(duì)義寺山存在的事故隱患一無所知。從客觀上講，靈寶市勞動(dòng)部門安全科僅有2人，開展多項(xiàng)業(yè)務(wù)，礦山監(jiān)督人員嚴(yán)重不足，無力全面開展工作。但以上不作為行為也是絕對(duì)不容發(fā)生的。由此，不難發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)建設(shè)和人員配備的重要性。這一問題如果在下步機(jī)構(gòu)改革中得不到解決，加強(qiáng)監(jiān)督管理將成為一句空話。

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