安全工程師案例分析題（五）

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　　1994年1月24日11時25分，東北內(nèi)蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團公司所屬雞西礦務(wù)局某  煤礦多種經(jīng)營公司七井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，死亡99人（其中女職工37人）、傷3人，事故直接經(jīng)濟損失450萬元。

　　七井曾于1992年和1993年被東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團公司多種經(jīng)營公司授予A級質(zhì)量標準化井。施工七井與六井相貫通的西主運巷，屬于技術(shù)改造工程，沒有設(shè)計，礦多種經(jīng)營公司把此項工程僅作為一般掘進巷道對待。局多種經(jīng)營公司對該項工程沒有引起重視，只是口頭同意。沒有制定貫通后相應(yīng)的可靠的隔爆等安全措施。

　　1月24日早6時40分，七井井長劉某、生產(chǎn)副井長劉某，六井井長李某分別召開七井、六井班前會。會議按照礦多種經(jīng)營公司22日決定，對各井25日停產(chǎn)放假一事做出統(tǒng)一安排和部署，對所屬各段隊當班的工作做了安排布置。8時左右，七井87人，六井24人分別人井。

　　當天正值公司對各井進行月末驗收，七井主任工程師黃某和七井各段段長與公司地測科主測王某等4名測工人井，對左三、右四、右二工程工作面進行檢查驗收。

　　七井于9時停電，七井左三工作面風電閉鎖裝置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及時更換。井下停電停風，引起瓦斯積聚。

　　停電后，工人仍在井下工作。11時25分，在左三工作面，放炮員正在進行放炮作業(yè)，其他人員處于躲炮位置。因放炮員違章使用煤電鉆電源插銷，明火放炮產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。

　　在99名遇難者中，七井遇難人員多為沖擊傷，而六井遇難人員均為一氧化碳中毒，沖擊傷不明顯。

　　當天，七井主任工程師黃某和七井各段段長與公司地測科主測王某等4名測工對左三、右四、右二32程工作面地質(zhì)變化和瓦斯量增加未予以重視，當時驗收了左三、右四、右二工程，并于11時許升井。剛升井就聽到井筒傳出一聲轟響，爆炸發(fā)生了。

　　事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，七井制定了工作面停風撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡視員對巡視路線、巡視點和檢查時間、巡視記錄不清；入井人員沒有配備自救器；井下沒有隔爆設(shè)施和消塵灑水系統(tǒng)；特種作業(yè)人員（瓦斯檢查工、放炮工等）未按規(guī)定培訓(xùn)考核和持證上崗；對女職工人井問題，礦務(wù)局始終沒有徹底解決。

　　問題

　　1.試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。

　　2.根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議。

　　3.提出防止同類事故措施建議。

　　參考答案

　　1.事故原因分析直接原因：在施工左三路切割上山時，由于停電停風造成瓦斯積聚；放炮員違章用煤電鉆電源插銷、明火放炮產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。

　　間接原因：

　?。?）井下通風瓦斯管理混亂。

　　沒有執(zhí)行工作面停風撤人和瓦斯排放制度；拆下的風電閉鎖裝置沒有及時更換，為違章在停風區(qū)域內(nèi)用煤電鉆電源插銷、明火放炮提供了條件。

　?。?）現(xiàn)場作業(yè)組織管理混亂。礦井為了在放假前驗收而搶進度，增加入井人員，多工種交叉作業(yè)，沒有統(tǒng)一調(diào)度指揮，造成人員傷亡嚴重。

　?。?）技術(shù)改造工程無設(shè)計，上級部門把關(guān)不嚴格。技術(shù)改造工程，沒有設(shè)計，領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，沒有貫通后可靠的隔爆等安全設(shè)施，導(dǎo)致事故波及鄰井，造成災(zāi)害擴大。

　?。?）礦多種經(jīng)營公司和七井缺乏礦井災(zāi)害預(yù)防意識。

　　入井人員沒有配備自救器；井下沒有隔爆設(shè)施和消塵灑水系統(tǒng)；礦井沒有編制災(zāi)害預(yù)防計劃。

　?。?）職工隊伍培訓(xùn)差、素質(zhì)低，瓦斯檢查員、放炮員等特殊工種人員沒有按規(guī)定培訓(xùn)考核和持證上崗，有的瓦斯檢查員無證上崗，沒有達到應(yīng)知應(yīng)會標準。

　　（6）礦井安全管理標準低，抗災(zāi)能力差。存在諸多安全問題的七井，在1992年、1993年被東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團公司多種經(jīng)營公司連續(xù)兩年授予A級標準化礦井。

　　（7）對于女職工入井問題，礦務(wù)局沒有徹底解決。

　　2.事故有關(guān)責任者處理意見根據(jù)事故原因和責任的分析，經(jīng)過事故聯(lián)合調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組研究，對事故有關(guān)責任者提出如下處理意見：

　　（1）七井井長劉某，是該井安全生產(chǎn)第一責任者，對通風和生產(chǎn)技術(shù)管理混亂負有直接管理責任；生產(chǎn)副井長劉某，負責全井生產(chǎn)技術(shù)工作，對井下生產(chǎn)組織和機電設(shè)備管理混亂負有直接管理責任。

　?。?）礦長是全礦安全生產(chǎn)第一責任者，對礦多種經(jīng)營公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力，負有領(lǐng)導(dǎo)責任；礦多種經(jīng)營公司經(jīng)理是公司安全生產(chǎn)第一責任者，對七井安全管理負有領(lǐng)導(dǎo)責任。

　?。?）雞西礦務(wù)局局長，是雞西礦務(wù)局安全生產(chǎn)第一責任者，對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全管理不力，負有領(lǐng)導(dǎo)責任；局多種經(jīng)營公司總經(jīng)理，是局多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全生產(chǎn)第一責任者，對這起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予行政記大過處分。

　　（4）東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團公司總經(jīng)理是東煤系統(tǒng)安全生產(chǎn)第一責任者，對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)安全工作指導(dǎo)、管理不力，負有領(lǐng)導(dǎo)責任。

　　3.事故教訓(xùn)及防范措施這起事故的主要教訓(xùn)是，煤礦企業(yè)及其主管部門法制觀念不強，執(zhí)法意識薄弱，沒有認真貫徹執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章；不能擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系；東北內(nèi)蒙古煤炭聯(lián)合集團公司、礦務(wù)局、礦放松了對多種經(jīng)營公司系統(tǒng)小井的安全管理，降低了安全管理的標準；礦井管理混亂、職工培訓(xùn)教育跟不上，違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律現(xiàn)象嚴重。建議強化防范措施如下：

　　（1）切實貫徹落實《礦山安全法》和《煤礦安全規(guī)程》，強化依法治礦意識，牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”思想。

　?。?）要理順多種經(jīng)營公司系統(tǒng)生產(chǎn)和安全管理體制，落實安全生產(chǎn)責任制，堅持“誰主管，誰受益，誰負責安全”的原則。

　　（3）切實加強對礦務(wù)局所屬各類小井的管理，嚴格執(zhí)行礦山安全法規(guī)，不得擅自降低安全標準。

　?。?）雞西礦務(wù)局要按《礦山安全法》規(guī)定，盡快研究解決女職工從事井下勞動問題。

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