2015年安全工程師《案例》：某造紙廠中毒事故原因分析

　　一、企業(yè)概況

　　某市造紙廠建于1971年6月，為集體所有制。企業(yè)注冊(cè)資金71.3萬(wàn)元，廠長(zhǎng)、法人代表孫某。企業(yè)現(xiàn)有凈資產(chǎn) 325余萬(wàn)元，職工103人。主要生產(chǎn)設(shè)備有：2400型、1760型造紙機(jī)各1臺(tái)、鍋爐（4t）2臺(tái)，變壓器（630KVA）2臺(tái)。主要產(chǎn)品有：瓦楞紙、箱板紙、茶板紙，年生產(chǎn)能力為13000t.

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　事故發(fā)生在2400型造紙機(jī)生產(chǎn)箱板紙時(shí)用的面漿池。漿池（橢圓形，高2.5m）的容積約為28.8m3，四周密閉，僅池頂部開(kāi)1個(gè)O.24㎡（0.4m×0.6m）的觀察口，池內(nèi)設(shè)有攪拌機(jī)、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn)工藝流程，在生產(chǎn)箱板紙過(guò)程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。

　　2003年6月20日13：00左右，該廠磨漿車(chē)間當(dāng)班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的廠長(zhǎng)助理謝某表示，若要下去，應(yīng)有2人在場(chǎng)，并且要系好繩子，帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長(zhǎng)反映情況，未找到，隨即回到車(chē)間，發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見(jiàn)了，并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子，知道出事，邊喊邊跑到辦公室，向廠長(zhǎng)妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報(bào)警。與此同時(shí)，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都沒(méi)有上來(lái)。隨后廠長(zhǎng)孫某趕到，親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù)下池救人，下池后也沒(méi)有上來(lái)。在場(chǎng)的其他職工都不愿再下去，孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上來(lái)，并被迅速送往醫(yī)院搶救。

　　事故發(fā)生后，有關(guān)部門(mén)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故原因

　　經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，確定事故的原因是：

　?。?）周某、胡某不聽(tīng)領(lǐng)導(dǎo)勸告，在沒(méi)有任何防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)作業(yè)，擅自進(jìn)入硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的漿池而導(dǎo)致中毒死亡事故的發(fā)生。

　?。?）廠長(zhǎng)孫某盲目指揮職工下池救人，致使下池職工中毒死亡，造成事故后果的進(jìn)一步擴(kuò)大。

　?。?）企業(yè)安全管理混亂。該廠沒(méi)有建立安全管理機(jī)構(gòu)，安全管理人員不到位；沒(méi)有建立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒(méi)有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，沒(méi)有制定事故應(yīng)急救援預(yù)案；也沒(méi)有對(duì)職工進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，職工安全意識(shí)淡薄，缺乏基本的自我保護(hù)意識(shí)和救援知識(shí)。

　?。?）有關(guān)政府部門(mén)對(duì)該廠安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，沒(méi)有實(shí)施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對(duì)存在的重大事故隱患未能及時(shí)提出整改意見(jiàn)和防范措施。

　　問(wèn)題：

　　1.確定這起事故的事故類(lèi)別。

　　2.若由你來(lái)調(diào)查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)，你應(yīng)該收集哪些方面的情況。

　　3.事故原因分為直接原因和間接原因，請(qǐng)確定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是間接原因。

　　參考答案：

　　1.中毒和窒息。

　　2.按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)有：

　?。?）事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。

　　（2）使用的材料：必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。

　　（3）有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。

　　（4）關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明，濕度，溫度，通風(fēng)，聲響，色彩度，道路，工作面狀況，及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監(jiān)測(cè)情況。

　　（5）個(gè)人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。

　?。?）出事前受害人或肇事者的健康狀況。

　　（7）企業(yè)對(duì)職工的安全培訓(xùn)情況。

　?。?）其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

　　3.（1）和（2）為直接原因，（3）和（4）為間接原因。

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