“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)措施打破醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家壟斷的局面

日前從消息人士處獲悉，相關(guān)政府部門正在力推“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)措施，或?qū)⒉扇≡试S引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司模式，打破醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一家壟斷的局面。

3月25日召開的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議強(qiáng)調(diào)，我國(guó)將繼續(xù)加大投入，注重發(fā)揮市場(chǎng)作用，實(shí)行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三聯(lián)動(dòng)。本月，發(fā)改委下文松綁民營(yíng)醫(yī)院的價(jià)格管理，其中提到“建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制。”

但是，了解到，目前在我國(guó)大部分地區(qū)，醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間真正的談判機(jī)制尚未建立，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，其原因在于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一直處于高度壟斷狀態(tài)。

據(jù)中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)公共政策研究部高級(jí)研究員江山介紹，這種高度壟斷主要表現(xiàn)在三方面：一是醫(yī)保服務(wù)管辦不分，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與主管人社部門具有“父子”一樣的特殊關(guān)系；二是在每一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，只有一家由主管部門派出的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參保人沒有選擇第二家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的余地；三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本應(yīng)是平等的協(xié)議關(guān)系，但現(xiàn)實(shí)卻是兩者之間完全成了監(jiān)管和被監(jiān)管的關(guān)系。

“醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)一家壟斷的局面，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏談判的籌碼，沒法施行聯(lián)動(dòng)”。北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇曾在公立醫(yī)院改革高層論壇上指出。

一位公立醫(yī)院院長(zhǎng)在接受采訪時(shí)舉例稱：“一到年底，就給醫(yī)院科室主任下命令———醫(yī)保資金的額度快用完了，只能收一定數(shù)量的病人，其他醫(yī)?；颊弑煌普喌狡渌t(yī)院就診。”他表示：“其實(shí)我們醫(yī)院在本地區(qū)醫(yī)療水平很高，但也沒有與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)議價(jià)的能力，都是它一家說了算。”　

上海仁濟(jì)醫(yī)療集團(tuán)總裁郭躍也坦言“目前醫(yī)保并未發(fā)揮與醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)作用，公立醫(yī)院沒法同醫(yī)保談判，弱小的民營(yíng)醫(yī)院就更別提了。”因此，他并不看好發(fā)改委的文件。

中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南認(rèn)為，一方面，醫(yī)保資金長(zhǎng)期來看面臨著基金崩盤的壓力，另一方面，醫(yī)保部門還要讓醫(yī)院得到合理補(bǔ)償，不能推諉患者，讓患者得到適宜的治療。若要有效地解決這些問題和矛盾，就需要建立一套醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長(zhǎng)郭啟勇建議，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理，增加競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

盡管國(guó)際上沒有保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在國(guó)內(nèi)，商業(yè)保險(xiǎn)公司涉足基本醫(yī)保經(jīng)辦已有先例。

2012年4月，衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》后，中國(guó)人保、中國(guó)人壽、太平洋人壽等多家公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦，并迅速在新農(nóng)合整體業(yè)務(wù)中占據(jù)了一席之地。根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2013年保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)覆蓋4000萬人，委托管理資金67億，保費(fèi)收入2.5億，賠付和補(bǔ)償3800萬人次，賠付和補(bǔ)償金額60億元。

中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入，強(qiáng)化了政府監(jiān)管職能，克服了原有人手不足、弄虛作假、以權(quán)謀私等弊端。當(dāng)然在控制不當(dāng)醫(yī)療支出上更有優(yōu)勢(shì)，加大了對(duì)不當(dāng)醫(yī)療行為的管控力度。”

蔡江南表示“如果同一地區(qū)有兩家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，這就形成了競(jìng)爭(zhēng)。如果這家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不合理，醫(yī)院就可以與另外一家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽約。而醫(yī)?；颊叩淖杂蛇x擇，將迫使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約。在充分競(jìng)爭(zhēng)的前提下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才有足夠的動(dòng)力與醫(yī)院進(jìn)行談判。”

但一位保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)＜抑赋?，一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)理論上一般只跟一家保險(xiǎn)公司簽訂經(jīng)辦合同，上述公立醫(yī)院院長(zhǎng)所設(shè)想的“兩、三家競(jìng)爭(zhēng)業(yè)態(tài)”不太可能出現(xiàn)。

盡管如此，仍有分析人士認(rèn)為，發(fā)改委的文件釋放出一個(gè)信號(hào)，即解決公立醫(yī)院談判機(jī)制難破題，就從民營(yíng)醫(yī)院著手“醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不可能完全由政府負(fù)責(zé)，但政府也不能完全撒手不管、不能完全交給市場(chǎng)。要切實(shí)劃分出領(lǐng)域、環(huán)節(jié)，讓市場(chǎng)發(fā)揮作用。”發(fā)改委相關(guān)人士指出。

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