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安全工程師:某造紙廠中毒事故原因分析
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一、企業(yè)概況某市造紙廠建于1971年6月,為集體所有制。企業(yè)注冊(cè)資金71.3萬(wàn)元,廠長(zhǎng)、法人代表孫某。企業(yè)現(xiàn)有凈資產(chǎn)325余萬(wàn)元,職工103人。主要生產(chǎn)設(shè)備有:2400型、1760型造紙機(jī)各1臺(tái)、鍋爐(4t)2臺(tái),變壓器(630KVA)2臺(tái)。主要產(chǎn)品有:瓦楞紙、箱板紙、茶板紙,年生產(chǎn)能力為13000t.二、事故經(jīng)過事故發(fā)生在2400型造紙機(jī)生產(chǎn)箱板紙時(shí)用的面漿池。漿池(橢圓形,高2.5m)的容積約為28.8m3,四周密閉,僅池頂部開1個(gè)O.24㎡(0.4m×0.6m)的觀察口,池內(nèi)設(shè)有攪拌機(jī)、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn)工藝流程,在生產(chǎn)箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。
2003年6月20日13:00左右,該廠磨漿車間當(dāng)班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢,懷疑抽漿泵堵塞,欲下池檢修。當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的廠長(zhǎng)助理謝某表示,若要下去,應(yīng)有2人在場(chǎng),并且要系好繩子,帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長(zhǎng)反映情況,未找到,隨即回到車間,發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見了,并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子,知道出事,邊喊邊跑到辦公室,向廠長(zhǎng)妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報(bào)警。與此同時(shí),杜某、戚某、俞某先后下池救人,都沒有上來(lái)。隨后廠長(zhǎng)孫某趕到,親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù)下池救人,下池后也沒有上來(lái)。在場(chǎng)的其他職工都不愿再下去,孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人,下池后即刻昏迷,被人拉上來(lái),并被迅速送往醫(yī)院搶救。
事故發(fā)生后,有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場(chǎng),從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人,經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
三、事故原因經(jīng)調(diào)查組調(diào)查,確定事故的原因是:
?。?)周某、胡某不聽領(lǐng)導(dǎo)勸告,在沒有任何防護(hù)措施的情況下,冒險(xiǎn)作業(yè),擅自進(jìn)入硫化氫濃度嚴(yán)重超標(biāo)的漿池而導(dǎo)致中毒死亡事故的發(fā)生。
?。?)廠長(zhǎng)孫某盲目指揮職工下池救人,致使下池職工中毒死亡,造成事故后果的進(jìn)一步擴(kuò)大。
?。?)企業(yè)安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機(jī)構(gòu),安全管理人員不到位;沒有建立健全和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制;沒有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,沒有制定事故應(yīng)急救援預(yù)案;也沒有對(duì)職工進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn),職工安全意識(shí)淡薄,缺乏基本的自我保護(hù)意識(shí)和救援知識(shí)。
?。?)有關(guān)政府部門對(duì)該廠安全生產(chǎn)監(jiān)管不力,沒有實(shí)施有效的安全綜合治理,安全檢查不到位,對(duì)存在的重大事故隱患未能及時(shí)提出整改意見和防范措施。
問題:
1.確定這起事故的事故類別。
2.若由你來(lái)調(diào)查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí),你應(yīng)該收集哪些方面的情況。
3.事故原因分為直接原因和間接原因,請(qǐng)確定上述事故原因中哪些是直接原因,哪些是間接原因。
參考答案:
1.中毒和窒息。
2.按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定,調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)有:
?。?)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。
?。?)使用的材料:必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析。
?。?)有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。
?。?)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況,包括照明,濕度,溫度,通風(fēng),聲響,色彩度,道路,工作面狀況,及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監(jiān)測(cè)情況。
?。?)個(gè)人防護(hù)措施狀況:應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。
?。?)出事前受害人或肇事者的健康狀況。
(7)企業(yè)對(duì)職工的安全培訓(xùn)情況。
?。?)其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。
3.(1)和(2)為直接原因,(3)和(4)為間接原因。
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