如何做好電子病歷質(zhì)控?

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[導(dǎo)讀]患者病歷的質(zhì)量控制，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。隨著醫(yī)院電子病歷的普及，醫(yī)院使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)非常關(guān)心對病歷質(zhì)量的控制。相對于原始的手寫病歷而言，電子病歷系統(tǒng)帶來了諸如錄入速度提高、病歷查閱方便等好處的同時(shí)，也帶來了病歷電子化所引發(fā)的病歷質(zhì)量控制的新問題。

標(biāo)簽：電子病歷質(zhì)控

患者病歷的質(zhì)量控制，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。隨著醫(yī)院電子病歷的普及，醫(yī)院使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)非常關(guān)心對病歷質(zhì)量的控制。相對于原始的手寫病歷而言，電子病歷系統(tǒng)帶來了諸如錄入速度提高、病歷查閱方便等好處的同時(shí)，也帶來了病歷電子化所引發(fā)的病歷質(zhì)量控制的新問題。

從三個(gè)角度對病歷進(jìn)行質(zhì)控

電子病歷質(zhì)控要求實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)控人員可以隨機(jī)抽取、實(shí)時(shí)監(jiān)控每一份病歷資料書寫內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時(shí)限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

電子病歷質(zhì)控需求主要包括以下三個(gè)角度。

1.監(jiān)控主題，包括內(nèi)容監(jiān)控、時(shí)限監(jiān)控、流程監(jiān)控。它對患者住院日志、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系。

2.監(jiān)控方式，包括自動(dòng)監(jiān)控、手動(dòng)監(jiān)控。它通過監(jiān)控內(nèi)容表和患者入院時(shí)間、醫(yī)囑時(shí)間等時(shí)間點(diǎn)，建立自動(dòng)監(jiān)控體系，及時(shí)提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時(shí)限。同時(shí)質(zhì)控人員，可以隨時(shí)抽查病歷，手動(dòng)監(jiān)控病歷質(zhì)量，填寫未完成、或超時(shí)限的病歷記錄，及時(shí)提醒醫(yī)生。

3.監(jiān)控時(shí)間，包括事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。電子病歷的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督;將傳統(tǒng)的病案“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤碍h(huán)節(jié)質(zhì)控”，在管理上提高了一個(gè)層次。

醫(yī)院管理層加強(qiáng)電子病歷推廣

據(jù)筆者了解，電子病歷在實(shí)際使用過程中并不順暢，遇到了很多人為的阻力。

醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生對電子病歷接受程度不一，有的醫(yī)生對它持非常歡迎的態(tài)度，但有的醫(yī)生卻認(rèn)為它增加了工作負(fù)擔(dān)，甚至在錄入患者病歷資料時(shí)輸入空格鍵，無形中增加了信息科和質(zhì)控科的工作負(fù)擔(dān)。

這種情況頻繁出現(xiàn)，不僅給醫(yī)院信息科工作增加了負(fù)擔(dān)，也使醫(yī)療質(zhì)控工作困難重重。眾所周知，當(dāng)前醫(yī)院信息化建設(shè)還處于“一把手工程”階段，要想杜絕上述情況發(fā)生，醫(yī)院管理層應(yīng)出臺(tái)嚴(yán)厲措施，防止這種情況出現(xiàn)，使電子病歷質(zhì)控工作得以順利推進(jìn)。