電子健康檔案在國外四個實踐剖析

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如下圖所示，這是一個非常典型的病人就診流程。周一身體一直不錯，沒去過醫(yī)院。這天，在公司組織的年度體檢中，發(fā)現(xiàn)血壓有些高，被建議去醫(yī)院復診一下。于是，周一去了就近的社區(qū)醫(yī)院。護士周四接待了他，先在本地系統(tǒng)查詢，發(fā)現(xiàn)沒有就診記錄，于是在系統(tǒng)中新建了一條病人信息，全科醫(yī)師周二對他進行了初步診斷，發(fā)現(xiàn)社區(qū)的條件有限，無法很好的確認病情和病因，于是給病人周一開出了東區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單。周一去了東區(qū)醫(yī)院，醫(yī)師周三從區(qū)域衛(wèi)生信息平臺中獲取病人周一的電子病歷和相關資料，進行了充分的檢查，確認了其病因，于是更新了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺中有關這次診療的相關信息，并給周一開了些藥。周一回到家，有些信息記得不太清楚，于是通過3G手機，調(diào)閱自己這次的就診歷史。

剛才描述的就診流程，我從未經(jīng)歷，相信大家和我也一樣。不過相信不久的將來，咱們看病就會象描述中的周一那樣，方便的就醫(yī)。因為，現(xiàn)在不斷前行中的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺建設，正是在打造這樣的就醫(yī)環(huán)境。

這陣子，由于醫(yī)改政策的明確和出臺，引起了業(yè)內(nèi)不小的震動。未來3年投資8500億的醫(yī)改方案，讓眾多的涉水者們開始關注這塊香噴噴的蛋糕，尤其是IT從業(yè)者們，由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息化水平的相對滯后，大家的興趣程度一直不是特別高，但這次的國家指導政策仿佛就是一劑強心針，讓大家看到了諸多的希望和對市場的信心。

有感于此，特向大家簡單介紹一下有關電子健康檔案在國外的一些實踐。

目前，芬蘭，奧地利，荷蘭，英國，加拿大，美國，澳大利亞，法國等眾多國家正在循序漸進的進行HL7 CDA（臨床數(shù)據(jù)架構(gòu)）文檔的交互和共享。盡管不同國家在實踐過程中，有著各自的特點和思路，但基本上，大家都采用XML格式進行消息和文檔的交換，同時，在實踐過程中，開始運用Web Service，或者是構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的服務總線，嘗試SOA的技術(shù)架構(gòu)。

(一) 加拿大的電子健康檔案建設（全國范圍）

組織14個聯(lián)邦和省，區(qū)域的衛(wèi)生部門，成立一個非盈利的機構(gòu)Infoway，統(tǒng)一規(guī)劃和協(xié)調(diào)全國的電子健康基礎設施的搭建，計劃到2009年實現(xiàn)覆蓋50%人口的加拿大居民通過這一計劃受益。Infoway在這一過程中，既是贊助者，又是投資者，既是干預者，又是開發(fā)者。到現(xiàn)在為止，已經(jīng)投資了十幾億加元，其基于省級的面向服務的參考架構(gòu)已經(jīng)建立并在逐步進行實施。

系統(tǒng)建設目標：

• 以病人為中心，存儲居民整個生命過程的臨床數(shù)據(jù)
• 支持正確、完整，及時的信息交付
• 允許私有、安全的訪問存放于電子健康檔案中的有效數(shù)據(jù)
• 專注于臨床相關的數(shù)據(jù)在跨不同業(yè)務和行政組織，司法部門之間的共享
• 允許持續(xù)，不斷擴展的臨床數(shù)據(jù)增長，同時進行有效的信息生命周期管理，來支持更好的投資回報
• 允許更多的點服務應用和數(shù)據(jù)來源，導入到電子健康檔案；同時讓更多的用戶訪問和使用電子健康檔案中的數(shù)據(jù)；同時支持更多的內(nèi)科預約檢查和決策支持。
• 可互操作，可集成的，基于標準的

為了便于在架構(gòu)設計和技術(shù)實現(xiàn)上更好的運用新技術(shù)，更好的整合現(xiàn)有的業(yè)務資源和簡化組網(wǎng)集成壓力，同時最大化重用其業(yè)務和技術(shù)相關的資源和投資，需要在不同層次進行標準和規(guī)范的制定和執(zhí)行。

架構(gòu)標準：

• 電子健康檔案方案藍圖
• 電子健康檔案方案用例
• 電子健康檔案方案數(shù)據(jù)模型
• 電子健康檔案方案服務模型
• 電子健康檔案方案互操作性規(guī)范

數(shù)據(jù)和消息標準：

• 客戶使用端注冊：HL7 v2.4 & HL7 v3
• 服務提供端注冊：HL7 v3
• 藥物信息系統(tǒng)：HL7 v3
• 實驗室系統(tǒng)：HL7 v3
• 診斷影像/放射
• iEHR臨床消息機制：HL7 v3
• iEHR技術(shù)標準
• 公共衛(wèi)生標準：HL7 v3
• 臨床專業(yè)術(shù)語策略
• 專業(yè)術(shù)語標準（SNOMED, LOINC, ICD10-CA, CCI）

更進一步制定了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的統(tǒng)一技術(shù)架構(gòu)和組網(wǎng)模型，便于不同的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺之間的互聯(lián)互通。

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺信息架構(gòu)：

區(qū)域衛(wèi)生信息平臺組網(wǎng)框架：

不過在實施過程中，也發(fā)現(xiàn)了其中的一些不足并做出了相應的調(diào)整，這對國內(nèi)正在如火如荼搭建的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺有著很強的參考意義,譬如：

• 發(fā)現(xiàn)變更管理占據(jù)了15%~30%的項目費用，業(yè)務需求的梳理，業(yè)務流程的優(yōu)化和業(yè)務系統(tǒng)邊界在不斷的發(fā)生變化。
• 發(fā)現(xiàn)HL7 v2無法交付真正的電子健康檔案的互操作性，v3才是合適的選擇（但目前只有Oracle公司在數(shù)據(jù)模型和存儲層直接支持）

(二) 美國田納西州的電子健康檔案建設（省級范圍）

田納西州從2005年開始，運用電子健康檔案技術(shù)，實施全州的共享醫(yī)療服務基礎設施建設。方案采用集中部署方式，系統(tǒng)整體運行在州數(shù)據(jù)中心。通過提供跨州的共享衛(wèi)生服務，支持轄內(nèi)的多家醫(yī)保機構(gòu)，多家衛(wèi)生服務機構(gòu)，7家醫(yī)療機構(gòu)和8000名醫(yī)護人員，為轄內(nèi)的200萬病人提供全面周到的醫(yī)療衛(wèi)生服務，覆蓋全州各個行政區(qū)域。

• 系統(tǒng)建設目標包括：
• 統(tǒng)一的藥物管理
• 持續(xù)的健康管理
• 臨床廢料的統(tǒng)計
• 減少醫(yī)療保險欺詐
• 提升診療質(zhì)量，全面業(yè)務視圖

• 獲得的經(jīng)驗和教訓：
• 明確投資模式，同時從政府監(jiān)管部門給出指導意見

(三) 瑞典斯德哥爾摩郡的電子健康檔案建設（區(qū)域范圍）

瑞典的斯德哥爾摩郡，統(tǒng)轄26個直轄市，擁有190萬居民（近20%的瑞典人口），其每年的衛(wèi)生IT投入在2億美金左右。

目前，全郡醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者包括22000個全科醫(yī)師和7000個醫(yī)院管理者，每天發(fā)生500個疾病治療，60個新生兒出生和6000個牙科診療。另外，現(xiàn)有的15個異構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，大量是在上世紀七十年代開發(fā)的，缺乏靈活性和集成性，成為電子病歷的信息孤島。同時，每個醫(yī)院都存在很強的IT部門，但只有有限的IT預算被用于開發(fā)，項目和采購。

因此，斯德哥爾摩郡開始構(gòu)建跨郡的電子健康檔案系統(tǒng)，希望更加便捷有效的為轄內(nèi)的居民提供高質(zhì)量的診療服務。

系統(tǒng)建設目標：

• 通過一個單一的資料庫，支撐以病人為中心的完整生命過程的醫(yī)療記錄保存
• 通過因特網(wǎng)實現(xiàn)病人主動式自服務
• 有效的治療流程支持
• 采用SOA技術(shù)，面向未來的系統(tǒng)開發(fā)
• 面向醫(yī)療IT提供通用的存儲，Web服務，臨床應用，展現(xiàn)和安全服務

建設成效：

• 構(gòu)建了基礎設施預制件，包括通用存儲，服務，應用和門戶層開發(fā)
• 通過在線的病人數(shù)據(jù)，支持全科醫(yī)師的業(yè)務操作
• 已有應用借助SOA平臺，提高服務質(zhì)量和支撐“單一病人，單一健康檔案”的長期目標

(四) 荷蘭Gorinchem市的電子健康檔案建設（縣市級范圍）

荷蘭西部的Gorinchem市，擁有70個全科醫(yī)師，30個藥劑師，1家醫(yī)療服務機構(gòu)，為轄內(nèi)的28萬居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。

每當病人從一個治療中心轉(zhuǎn)診到另一個，由于無法共享病人電子病歷，導致需要進行重復的醫(yī)療衛(wèi)生檢測。這一方面給衛(wèi)生行業(yè)帶來巨大不必要的成本開銷；另一方面，也導致缺乏醫(yī)療信息溝通和分享機制，無法提升治療質(zhì)量。

通過搭建全市的電子健康檔案，為居民提供更好的診療體驗：

• 建立一個集中的衛(wèi)生信息庫和通訊平臺，基于HL7 RIM和HL7的消息機制
• 從每天的病人就診環(huán)節(jié)，聚合病人相關數(shù)據(jù)和臨床治療信息為一個單一的電子病歷
• 在HL7 RIM的臨床數(shù)據(jù)庫中，保存數(shù)據(jù)到語義互操作的數(shù)據(jù)對象

所有信息源來自于全科醫(yī)師，醫(yī)療專家，區(qū)域?qū)嶒炇液退巹?/P>

不同的授權(quán)用戶（包括全科醫(yī)師，藥劑師，藥物專家，甚至是病人自身），可以安全的訪問保存在HL7 RIM臨床數(shù)據(jù)庫的相關信息

從電子健康檔案在國外的實踐來看，不管區(qū)域是怎么劃分的，其目的無外乎為轄區(qū)內(nèi)的居民提供便捷，高效，高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。其建設過程中，更多的借鑒業(yè)內(nèi)標準和利用現(xiàn)有成熟的技術(shù)，譬如HL7 v3 RIM參考信息模型，SOA集成等。

關于HL7 v3 RIM的實現(xiàn)，壞消息是只有Oracle公司在數(shù)據(jù)模型和存儲層提供了強有力的支撐，但好消息是，目前Oracle提供的參考實現(xiàn)HTB在國內(nèi)已在河北衛(wèi)生廳和中山大學附屬醫(yī)院成功運用。

關于SOA集成，眾多的平臺技術(shù)廠商能夠很好的提供，譬如Oracle，IBM和微軟等。Oracle的技術(shù)特點在于提供全面的跨越不同層次的集成能力，這和Oracle公司的軟件發(fā)展戰(zhàn)略有著很大的關系，Oracle是唯一一個可以提供從磁盤到應用的完整解決方案的公司。