電子病歷不容忽視的幾個問題

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《電子病歷基本規(guī)范（試行）》共五章三十六條，對電子病歷的認定、要求、條件、管理內(nèi)容進行了全面系統(tǒng)的闡述。筆者仔細閱讀了幾遍，總感覺有些內(nèi)容還需要進一步明確。

首先是電子病歷作為一種不同的載體，運用計算機技術、信息技術等技術手段，將醫(yī)學科學和計算機科學融為一體，具有紙質(zhì)病歷所無法比擬的優(yōu)越性，《電子病歷基本規(guī)范（試行）》應擺脫紙質(zhì)病歷的條條框框，發(fā)揮電子病歷的內(nèi)涵，使病歷內(nèi)容更豐富。

其次，《電子病歷基本規(guī)范（試行）》不應滿足對我國現(xiàn)行的某一種或幾種電子病歷系統(tǒng)的狀況來制定，應更具有前瞻性，特別是在當前深化醫(yī)療體制改革，在建立區(qū)域醫(yī)療、國民健康檔案、社會基本醫(yī)療保險及未來病歷檔案中心的過程中，《電子病歷基本規(guī)范（試行）》都將發(fā)揮具大的作用。

電子病歷的定義

《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中對電子病歷的定義與《病歷書寫規(guī)范》中病歷的定義基本一致，確定的主體是醫(yī)務人員，過程是醫(yī)療活動。電子病歷強調(diào)的是通過信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化信息。筆者認為，電子病歷應當強調(diào)的主體是病人在醫(yī)療機構(gòu)診治過程中，由醫(yī)務人員和醫(yī)療設備記錄的，通過信息系統(tǒng)生成的數(shù)字化信息更為準確。

在過去的手工時代，門、急診病歷很難在醫(yī)療機構(gòu)中完整體現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)往往更重視住院病歷的管理，對門、急診病歷的管理并沒有像住院病歷那樣嚴格和規(guī)范。而實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)后，可全面獲取門、急診病歷的信息，應當將門、急診電子病歷和住院電子病歷一并歸檔和整合，體現(xiàn)出門、急診病歷，住院病歷醫(yī)療診治的延伸性與完整性，實現(xiàn)門、急診病歷與住院病歷一體化。

涵蓋范圍

醫(yī)療機構(gòu)應用醫(yī)療信息系統(tǒng)所產(chǎn)生的醫(yī)療信息比手工時代大得多，而且數(shù)據(jù)準確、詳實。過去很難記錄患者在醫(yī)療診治過程中的具體情況，比如: 藥品和耗材產(chǎn)地、廠商、供應商、批次、效期；檢查、檢驗具體所使用的是哪個設備；社會基本醫(yī)療保險相關的交互信息；費用清單（現(xiàn)階段更為重要）；電子申請單等信息，如今通過醫(yī)療信息系統(tǒng)的應用這些信息都可以獲得。

這些信息為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務和管理提供強力的支持，《電子病歷基本規(guī)范（試行）》應更加明確電子病歷的信息范圍，發(fā)揮電子化的優(yōu)勢，為病歷信息的發(fā)展指明方向。

存在形式及文檔格式

電子病歷不同于以往的紙質(zhì)病歷，紙質(zhì)病歷在歸檔后，白紙黑字（也有其他顏色），裝訂成冊，順序明確，內(nèi)容規(guī)范，存放在病歷管理部門。電子病歷在信息系統(tǒng)中，是以數(shù)字形式存在，存放的信息不連續(xù)（也可以說不確定），有文件格式的，也有數(shù)據(jù)庫格式，存放在一個或多個服務器中。電子病歷即使是歸檔后，也只是電子病歷信息系統(tǒng)關閉了對電子病歷的一些操作權(quán)限，而沒有改變電子病歷在信息系統(tǒng)中存在的形式。筆者認為，《電子病歷基本規(guī)范（試行）》應當著重強調(diào)運用管理和技術手段，提高歸檔后電子病歷的安全保密性，如建立歸檔服務器，對歸檔后的電子病歷統(tǒng)一管理，提高人們對電子病歷的誠信度。

我們知道，在電子文件系統(tǒng)中，電子信息的文件格式兼容性是個大問題，不同格式的文件需要相應的支持軟件打開?！峨娮硬v基本規(guī)范（試行）》對病歷的“書寫”格式進行了明確，而對電子病歷的文件格式?jīng)]有要求，這將對電子病歷長期發(fā)展帶來很多不良的后果，甚至對醫(yī)療機構(gòu)應用的信息系統(tǒng)造成損失，也對電子病歷的開發(fā)要求不夠明確。

筆者認為，在當前網(wǎng)絡互聯(lián)的信息環(huán)境中，醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷不會長期處于“孤島”狀態(tài)，隨著區(qū)域醫(yī)療、遠程醫(yī)療的推廣應用，電子病歷必將為國民提供更加完善的醫(yī)療服務，而現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)中的電子病歷信息，其文件格式還沒有統(tǒng)一，特別是一些圖像、影像醫(yī)療文件，需要專用的閱讀軟件才能讀取，這將嚴重影響電子病歷的利用價值。所以，《電子病歷基本規(guī)范（試行）》應當站在全局的高度，規(guī)范電子病歷各種文件的格式，以期達到良好的通用性。

關鍵詞檢索

病歷除了記錄患者的歷次醫(yī)療診治過程，為患者長期的醫(yī)療診治提供參考幫助外，同時，病歷還是為低年資的醫(yī)務人員提供學習經(jīng)驗的一種途徑，為醫(yī)學科研和信息統(tǒng)計提供各種數(shù)據(jù)。隨著電子病歷的普及應用，隨著國民健康檔案和區(qū)域醫(yī)療信息中心的建立，大量的電子病歷信息需要匯集，如何在海量的電子病歷信息中檢索出想要的信息？這需要電子病歷系統(tǒng)在建立之初就明確相應的關鍵詞，統(tǒng)一和規(guī)范關鍵詞，以提高電子病歷檢索的效率。

就拿單一的醫(yī)療機構(gòu)來說，現(xiàn)有的電子病歷信息系統(tǒng)能否快速檢索出上級醫(yī)師或科主任查房、會診、危重搶救等類似的信息？如果強調(diào)電子病歷的開發(fā)必需設定關鍵詞檢索要素（結(jié)構(gòu)化的電子病歷同樣需要規(guī)范和細化），并規(guī)范應用，將對電子病歷產(chǎn)生深遠的意義。

“第三者”問題

過去醫(yī)患之間只有兩者的關系，醫(yī)務人員手工記錄也只有一個時間，即醫(yī)務人員手寫的時間，可能還會有一個醫(yī)務人員記錄完成的系統(tǒng)時間。筆者認為，電子病歷系統(tǒng)以“第三者”的身份出現(xiàn)了，信息系統(tǒng)不單是作為醫(yī)務人員實現(xiàn)電子病歷的一個工具，它直接參與了電子病歷中各種信息的形成。

醫(yī)療是一個比較特殊的行業(yè)，醫(yī)務人員通常是要先進行診治或搶救操作，再進行病歷記錄，但需要記錄發(fā)生的時間。電子病歷系統(tǒng)這個“第三者”的出現(xiàn)，一方面可以規(guī)范醫(yī)務人員按時完成電子病歷的記錄，深化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理；另一方面，醫(yī)務人員記錄的時間和信息系統(tǒng)記錄的操作時間可能產(chǎn)生矛盾，有可能造成一些不必要的糾紛。另外，由于處理時間問題，還會引起像多日擺藥、藥品費用集中一天、患者死亡后產(chǎn)生費用等敏感問題。

電子病歷系統(tǒng)引起的時間問題糾紛，有信息系統(tǒng)自身的問題（如: 信息系統(tǒng)是否統(tǒng)一計算機時鐘，時鐘是否準確，時鐘是否可更改等），也有醫(yī)務人員操作管理上的問題，即是否按照規(guī)定的時間完成電子病歷的記錄。

“電子垃圾”問題

所謂的“電子垃圾”是指無用的、未完成的數(shù)據(jù)信息（在醫(yī)生記錄的出院小結(jié)后還有數(shù)據(jù)）。電子病歷系統(tǒng)作為一個繁雜的管理信息系統(tǒng)，經(jīng)過眾多醫(yī)務人員的長期應用，系統(tǒng)中難免存在一些“電子垃圾”。如果醫(yī)療機構(gòu)的管理和監(jiān)控措施完善，“電子垃圾”就會少一些。過去，電子病歷必需打印出紙質(zhì)病歷，這樣“電子垃圾”會被及時發(fā)現(xiàn)并清除。如果我們以電子方式保存病歷，電子病歷中的“電子垃圾”可能會長期存在。一旦變成有用的“證據(jù)”時，后果比較嚴重。

電子病歷與紙質(zhì)病歷的認同，本來這不會是一個問題。但是，在現(xiàn)階段乃至相當長一個時期，電子病歷與紙質(zhì)病歷會雙套并存。正像《電子病歷基本規(guī)范（試行）》所說的知情同意書等那樣，電子病歷系統(tǒng)還不能和患者進行交互，必需打印出來再讓患者簽字，信息系統(tǒng)中并沒有患者的簽字。如果保留原件，電、紙并存管理，不但給醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理帶來很多困難，電子病歷也會成為空談。