電子健康檔案切忌拔苗助長(zhǎng)

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美國(guó)的眾多醫(yī)院和醫(yī)生必須在2015年之前部署全面的電子健康檔案（EHR）及配套技術(shù)，那樣才能滿足政府的指導(dǎo)準(zhǔn)則，領(lǐng)取到總額高達(dá)數(shù)百億美元的補(bǔ)助金。但一些醫(yī)療專家擔(dān)心，由于最后期限不切實(shí)際，很多醫(yī)院不太清楚應(yīng)該先開(kāi)展哪些工作，電子健康檔案系統(tǒng)的質(zhì)量可能會(huì)岌岌可危。

丹佛醫(yī)院（Denver Health）是一家服務(wù)于丹佛市一些最貧窮居民的醫(yī)療集團(tuán)，該醫(yī)院CIO Gregg Veltri認(rèn)為: “不懂技術(shù)的人在制定技術(shù)方面的決策，問(wèn)題就出在時(shí)間表上。我不知道是否有人懂得IT系統(tǒng)的現(xiàn)實(shí)狀況和這些系統(tǒng)的復(fù)雜性，特別是當(dāng)它們集成起來(lái)時(shí)。如果你加快部署進(jìn)度，那樣只會(huì)犧牲質(zhì)量?！?/P>

Veltri表示，他看到美國(guó)在電子健康檔案方面出現(xiàn)了“糟得不能再糟的局面”，譬如: 安全缺位、系統(tǒng)集成差、缺乏政府認(rèn)證、臨床醫(yī)師培訓(xùn)難等諸多問(wèn)題。

為了讓通向電子健康檔案的道路盡量順暢平坦，美國(guó)政府部門正在制定相應(yīng)的規(guī)則，旨在闡明需要開(kāi)展哪些工作、如何評(píng)估電子健康檔案方面的工作。

規(guī)則先行

2009年12月底，美國(guó)政府發(fā)布了世人期待已久的長(zhǎng)達(dá)556頁(yè)的規(guī)則草案，內(nèi)容包括電子健康檔案的規(guī)范和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。這些規(guī)則現(xiàn)在已向公眾征求意見(jiàn)，確定了4年內(nèi)完成實(shí)施的目標(biāo)，并且闡述了提高醫(yī)護(hù)服務(wù)、醫(yī)院和臨床醫(yī)師之間共享病人信息方面的最佳實(shí)踐。

就在今年2月12日，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心發(fā)布了《規(guī)則制定建議通知》（Notice of Proposed Rule Making）的最終版本，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該使用哪種類型的技術(shù)，應(yīng)該如何按照《2009年美國(guó)復(fù)蘇與再投資法案》的規(guī)定去申請(qǐng)得到總額達(dá)360億美元的補(bǔ)助金。這筆錢將在2011年到2015年之間發(fā)放下去。

去年，美國(guó)只有10%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用了電子健康檔案; 到2014年，美國(guó)政府希望一半以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子健康檔案。為了推動(dòng)這項(xiàng)計(jì)劃，政府在提供補(bǔ)助金，而且是大筆金額。實(shí)施電子健康檔案系統(tǒng)的醫(yī)生最多可領(lǐng)到4.4萬(wàn)美元，幫助支付技術(shù)成本; 一家有275個(gè)床位的醫(yī)院通常有資格領(lǐng)取約600萬(wàn)美元的補(bǔ)助金。但臨床醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須證明從政府的2011財(cái)年開(kāi)始，他們“有意義地使用”了電子健康檔案，這樣才有資格領(lǐng)取全額補(bǔ)助金。沒(méi)有在2015年之前達(dá)到政府指導(dǎo)準(zhǔn)則的醫(yī)院將被削減醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助金。

到底什么是“有意義使用（meaningful use）”？這一點(diǎn)存在爭(zhēng)議。前文提到的《規(guī)則制定建議通知》已經(jīng)回答了這個(gè)問(wèn)題，還詳述了部署電子健康檔案項(xiàng)目的第一個(gè)階段應(yīng)該達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)。第一階段的規(guī)則預(yù)計(jì)會(huì)在今年春天最終敲定，這些規(guī)則注重如何獲取編碼格式的病人健康數(shù)據(jù)，如何使用該數(shù)據(jù)來(lái)跟蹤病情及協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)，以及如何部署臨床決策支持工具以提升疾病和藥物管理水平。

第二、三階段的規(guī)則定于明年和2013年出臺(tái)，將側(cè)重于改善醫(yī)護(hù)質(zhì)量、交換結(jié)構(gòu)化格式的病人數(shù)據(jù)、讓病人可以訪問(wèn)健康檔案以及采用“循證醫(yī)療”。后者將讓美國(guó)政府能夠監(jiān)管醫(yī)生如何根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)療法來(lái)治療病人，比如說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)如果病人心臟病發(fā)作，醫(yī)生應(yīng)該開(kāi)阿斯匹林，但目前仍無(wú)法確保醫(yī)生都這么做了。

雖然規(guī)則在分階段逐步制定，但業(yè)內(nèi)專家、甚至政府官員擔(dān)心: 倉(cāng)促部署電子健康檔案可能會(huì)導(dǎo)致管理難題、格式化問(wèn)題、錯(cuò)誤及兼容性故障?？紤]到這一點(diǎn)，愛(ài)荷華州的共和黨參議員Charles E. Grassley曾在1月寫信給美國(guó)幾家最大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求提供在過(guò)去兩年“貴單位的醫(yī)療服務(wù)人員針對(duì)電子健康檔案提出來(lái)的問(wèn)題或顧慮”。

“有意義使用”很重要

Reid Conant博士是加利福尼亞州歐申賽德的三城緊急醫(yī)療集團(tuán)的首席醫(yī)療信息官，他認(rèn)為: “有意義使用的原則將改善醫(yī)療質(zhì)量、簡(jiǎn)化工作流程?！辈贿^(guò)他也擔(dān)心，醫(yī)院要滿足政府標(biāo)準(zhǔn)會(huì)有難度，因?yàn)樗鼈內(nèi)鄙俦匾腎T資源，或者因?yàn)楹茈y懂得如何合理實(shí)施認(rèn)證廠商的產(chǎn)品。

盡管廠商們的軟件和系統(tǒng)可能會(huì)獲得“有意義使用”的認(rèn)證，但醫(yī)院仍不得不以一種滿足政府標(biāo)準(zhǔn)的方式來(lái)部署這些系統(tǒng)。

Conant舉例說(shuō): “如果你在部署一款應(yīng)用軟件，但該軟件并不是為了符合臨床醫(yī)師支持方面的五項(xiàng)規(guī)則而設(shè)計(jì)的，那么醫(yī)院就通不過(guò)政府的評(píng)估。許多類似的問(wèn)題將涉及到對(duì)這些應(yīng)用軟件進(jìn)行定制?！?/P>

Conant還擔(dān)心，臨時(shí)規(guī)則并不要求“用簡(jiǎn)明語(yǔ)言”的醫(yī)囑作為病人出院醫(yī)囑電子副本的一部分。他說(shuō): “大家希望能簡(jiǎn)要概述醫(yī)生的治療方案和計(jì)劃，但這些是不可能用數(shù)據(jù)元素列表來(lái)概述的，這就需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)消化和理解?！?/P>

Conant大力支持語(yǔ)音識(shí)別技術(shù)用于所謂的“主觀治療、客觀檢查、評(píng)價(jià)、計(jì)劃”（SOAP）診療記錄，他希望看到臨時(shí)規(guī)則能滿足電子健康檔案對(duì)敘述文本的要求。換句話說(shuō)，應(yīng)當(dāng)用簡(jiǎn)明語(yǔ)言來(lái)詳細(xì)敘述治療。

寫SOAP診療記錄是醫(yī)學(xué)學(xué)生要學(xué)會(huì)的一項(xiàng)基本技能，這是一種通過(guò)檔案提交病史記錄的標(biāo)準(zhǔn)化方法，然后將這些檔案與其他醫(yī)療服務(wù)人員共享。Conant說(shuō): “如果他們的確要求醫(yī)囑，所有臨床醫(yī)師會(huì)非常興奮?！彼褂肗uance通信公司的Dragon Medical語(yǔ)音識(shí)別軟件。

小醫(yī)院讓人擔(dān)憂

全美有數(shù)千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)電子健康檔案部署起來(lái)有難度，主要是由于缺少政府指導(dǎo)，丹佛醫(yī)院是其中之一。除了兩家監(jiān)獄診所和一家有100個(gè)床位的戒毒戒酒治療中心外，丹佛醫(yī)療集團(tuán)還包括10家設(shè)在丹佛最貧窮社區(qū)的大眾醫(yī)療診所。Veltri表示，丹佛醫(yī)院的病人中47%沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。

Veltri認(rèn)為，政府官員設(shè)定的最后期限在迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)部署不連貫的技術(shù)，目的只是為了能夠領(lǐng)取政府補(bǔ)助金?！拔覀儸F(xiàn)在的做法是趕在最后期限之前隨便投入系統(tǒng)，領(lǐng)得補(bǔ)助金。許多醫(yī)生認(rèn)為，這是在為了達(dá)到不可錯(cuò)過(guò)的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)而犧牲質(zhì)量?！?/P>

Veltri領(lǐng)導(dǎo)的IT部門支持480個(gè)應(yīng)用軟件和近6000臺(tái)PC。Veltri說(shuō): “如果把它們都集成起來(lái)，我們有130個(gè)集成點(diǎn)。要是你在部署電子健康檔案方面步伐過(guò)快，所有這些相互集成的關(guān)系都會(huì)斷裂?！?/P>

Veltri舉例解釋改用政府設(shè)想的醫(yī)療系統(tǒng)有多么復(fù)雜。他說(shuō): “按預(yù)定計(jì)劃，2013年10月我們開(kāi)始改用國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）編碼，這是由世界衛(wèi)生組織制定的用于受傷、疾病、癥狀和病人投訴等方面編碼的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)我來(lái)說(shuō)，這意味著有27套系統(tǒng)需要升級(jí)。從籌集資金的角度來(lái)看，這些項(xiàng)目通常需要三四年才能完成?！?/P>

“這些升級(jí)項(xiàng)目將占用我們2011年的預(yù)算和所有資源，我不是被搞得精疲力竭，就是無(wú)法為這些項(xiàng)目籌到資金。所以說(shuō)，政府確實(shí)要考慮IT部門的承受能力?！盫eltri說(shuō)。

除了ICD-10，Veltri表示，自己還要滿足其他一些事務(wù)處理標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)涉及《健康保險(xiǎn)可攜性及責(zé)任性法案》（HIPAA）的醫(yī)療索賠和支付; Veltri還要部署新的門診和住院病人的電子病歷（EMR）系統(tǒng)。不然，他所在醫(yī)院無(wú)法在2013年之前滿足政府的“有意義使用”的標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)法領(lǐng)到補(bǔ)助金。目前，丹佛醫(yī)院正在實(shí)施電子健康檔案，并已經(jīng)安裝了一套計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)。

Veltri表示，最讓人擔(dān)心的是那些規(guī)模較小、沒(méi)多少IT人員的醫(yī)生診所和鄉(xiāng)村醫(yī)院?！叭绻慌c我們這樣的醫(yī)療集團(tuán)合作，它們?nèi)绾巫龊梅?wù)器安全和虛擬化工作？如何對(duì)集群服務(wù)器進(jìn)行容錯(cuò)故障切換？我手下有多個(gè)專門小組分別處理這些工作。在那些只有100個(gè)床位的醫(yī)院，它們可能只有5個(gè)IT人員; 而我們醫(yī)院?jiǎn)螁呜?fù)責(zé)信息安全的IT人員就有5人。”

遭到醫(yī)生的阻力

積極推行電子健康檔案系統(tǒng)的那些醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題是，許多醫(yī)生和護(hù)士抵制這項(xiàng)技術(shù)。

來(lái)自醫(yī)生和護(hù)士的阻力也是Veltri面臨的最大障礙。他說(shuō): “我們?cè)詾?，所有人?huì)在晚上瀏覽互聯(lián)網(wǎng)、使用黑莓手機(jī)、使用電腦鼠標(biāo)應(yīng)該不成問(wèn)題; 但結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士甚至不會(huì)使用電子郵件，電子郵件應(yīng)用軟件對(duì)她們來(lái)說(shuō)很陌生，她們就習(xí)慣于用紙張來(lái)處理各項(xiàng)工作?！?/P>

Veltri表示，一旦臨床工作人員對(duì)技術(shù)有了興趣，他們使用技術(shù)的步伐就停不下來(lái)了。去年11月，丹佛醫(yī)院歷時(shí)18個(gè)月為護(hù)士們部署完成西門子醫(yī)療公司提供的Soarian Clinicals工作流程技術(shù)。該軟件可以幫助護(hù)士協(xié)調(diào)任務(wù)、實(shí)現(xiàn)病人交接的同步、加快溝通，并促進(jìn)流程自動(dòng)化。

“他們很喜歡Soarian的用戶界面，立即開(kāi)始使用該技術(shù)。該產(chǎn)品的嵌入式規(guī)則引擎讓你可以根據(jù)輸入數(shù)據(jù)來(lái)引導(dǎo)工作流程。這就像是增強(qiáng)版的規(guī)則引擎?！盫eltri說(shuō)。丹佛醫(yī)院還讓護(hù)士自己參與進(jìn)來(lái)，在為期18個(gè)月的部署期間，護(hù)士人員總計(jì)花了7000個(gè)小時(shí)幫助調(diào)整部署工作、學(xué)習(xí)如何使用。

Veltri希望更順暢的工作流程可以確保表格填寫合理，從而改進(jìn)病人醫(yī)護(hù)水平，幫助獲得更多的醫(yī)療補(bǔ)助金。

最后期限帶來(lái)混亂

非盈利性組織衛(wèi)生信息技術(shù)認(rèn)證委員會(huì)（CCHIT）的營(yíng)銷主管Sue Reber表示，從某些方面來(lái)看，電子健康檔案立法反而帶來(lái)了混亂。針對(duì)電子健康檔案的技術(shù)補(bǔ)助金將在今年10月開(kāi)始發(fā)放（美國(guó)政府的2011財(cái)年開(kāi)始于10月），這并沒(méi)有給理解規(guī)則、合理部署技術(shù)以及尋求政府補(bǔ)助金來(lái)支付費(fèi)用留出足夠的時(shí)間。

Reber強(qiáng)調(diào)，盡管針對(duì)電子健康檔案第一階段完成的補(bǔ)助金最晚要到2014年才開(kāi)始發(fā)放，“但你越晚開(kāi)始動(dòng)手，獲得的補(bǔ)助金會(huì)越少，你在2015年和2016年為了避免受罰而要克服的困難就越大?！?/P>

醫(yī)院實(shí)施電子健康檔案要比診所復(fù)雜得多，因?yàn)橄到y(tǒng)不是包括一切的捆綁式系統(tǒng)。醫(yī)院需要逐個(gè)科室地部署這些零敲碎打的技術(shù)，然后再集成起來(lái)。又由于許多醫(yī)院根本不會(huì)將現(xiàn)有的IT基礎(chǔ)架構(gòu)推倒重建，所以它們只好把新的醫(yī)生和護(hù)士文檔編制系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)和關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)與現(xiàn)有系統(tǒng)集成起來(lái)。

通常而言，醫(yī)院開(kāi)始信息化的時(shí)間要比規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)早得多，但它們是按照科室來(lái)采購(gòu)這些技術(shù)的。比如說(shuō)，一家醫(yī)院可能為前臺(tái)實(shí)施了病人入院系統(tǒng)，為各科室實(shí)施了病人移交系統(tǒng)，為急診室、化驗(yàn)科、藥劑科和放射科分別部署了獨(dú)立的管理系統(tǒng)，還實(shí)施了不同的醫(yī)囑錄入系統(tǒng)。所有這些系統(tǒng)都是孤立的，可能來(lái)自不同的廠商，而且許多醫(yī)院還對(duì)自己的軟件進(jìn)行了定制化開(kāi)發(fā)。可以想象，集成的難度有多大！

CCHIT目前是經(jīng)美國(guó)衛(wèi)生和福利部授權(quán)、有資格認(rèn)證電子健康檔案系統(tǒng)是否“有意義使用”的惟一一家組織，不過(guò)政府正在為授權(quán)有資格認(rèn)定電子健康檔案系統(tǒng)的組織制定新規(guī)則。

據(jù)Reber聲稱，從來(lái)沒(méi)有使用過(guò)電子健康檔案系統(tǒng)的醫(yī)生們希望，他們?cè)谙到y(tǒng)部署后能有12～18個(gè)月的時(shí)間進(jìn)行熟悉和適應(yīng)，之后他們才會(huì)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)滿足“有意義使用”的要求，從而領(lǐng)取補(bǔ)助金。Reber說(shuō): “如果你沒(méi)有做好起碼的基礎(chǔ)工作，到時(shí)會(huì)很難獲得全額發(fā)放的補(bǔ)助金，說(shuō)不好你甚至還會(huì)受處罰?！?/P>