醫(yī)院信息系統(tǒng)應時而變

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《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）在“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”中明確提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設”的要求。這一要求將對醫(yī)院信息化建設產(chǎn)生巨大的影響，將催生出一個全新的醫(yī)院信息系統(tǒng)。

這個系統(tǒng)首先是以電子病歷為基礎實現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務的管理，同時還應根據(jù)新醫(yī)改的要求，在醫(yī)療質(zhì)量管理、服務流程管理、藥事管理、績效管理、人力資源管理、財務管理等方面為醫(yī)院管理提供技術(shù)支持，在數(shù)據(jù)共享與交換方面為醫(yī)院管理提供技術(shù)支持。

醫(yī)療質(zhì)量管理

《意見》在“建立嚴格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制”中提出：“強化醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務標準和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和工作流程，加快制定統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，健全醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡。加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的準入和運行監(jiān)管?！备鶕?jù)以上要求，在醫(yī)療質(zhì)量管理方面、在醫(yī)療質(zhì)量的實時監(jiān)控和評價方面，應用信息技術(shù)的廣度和深度將會迅速拓展和加深。

醫(yī)院質(zhì)量管理在三個方面需要信息技術(shù)提供支持。

一是醫(yī)療安全質(zhì)量的管理，通過獲取各類醫(yī)療行為的信息、根據(jù)規(guī)則對獲取的信息進行分析和預警，保障醫(yī)療安全盡量減少對病人的傷害；通過可靠穩(wěn)定的自動核查核對系統(tǒng)來逐步替代需要花費大量人工完成的核查核對工作，將事后審核變?yōu)槿鞒痰挠嬎銠C監(jiān)管監(jiān)控。如建立“合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)”保證用藥安全，建立“合理治療監(jiān)測系統(tǒng)”保證治療安全，建立“臨床危急值報警系統(tǒng)”及早采取救治措施，建立“手術(shù)安全核查系統(tǒng)”防范手術(shù)事故等。

二是實現(xiàn)“臨床路徑”的計算機管理，將臨床路徑的規(guī)則和相關(guān)知識存儲在計算機中，及時提示醫(yī)護人員需要實施那些醫(yī)療措施，并跟蹤下達的醫(yī)囑（包括收費醫(yī)囑和不收費的醫(yī)囑）是否已執(zhí)行、是否在規(guī)定的時限內(nèi)執(zhí)行、執(zhí)行后效果如何等。

三是應用信息技術(shù)對醫(yī)院執(zhí)行《綜合醫(yī)院評價標準》的情況進行遵從度評估，對各項管理制度執(zhí)行情況進行動態(tài)跟蹤，促使持續(xù)改進。

服務流程管理

《意見》在“建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制”中要求：“堅持以病人為中心，優(yōu)化服務流程?！痹凇巴七M公立醫(yī)院改革試點”中要求：“大力改進公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務流程?！?009年9月，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預約診療服務工作的意見》；2010年2月，衛(wèi)生部又下發(fā)了《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》，提出“探索門診和出院病人復診實行中長期預約，有條件的地方試行門診24小時掛號和預約服務；妥善安排醫(yī)療資源，根據(jù)就診病人數(shù)量和峰谷及時調(diào)配。做好門診和輔助科室之間的流程控制和銜接，加強門診各科室之間的協(xié)調(diào)配合?！?/P>

新醫(yī)改的這些要求將改變既往以醫(yī)生為中心的工作模式和工作流程，“預約服務”特別是“中長期預約”一旦啟動，醫(yī)院將進入以病人流為中心的服務流程，醫(yī)院要根據(jù)病人流來配置資源，這里不僅僅是門診醫(yī)師的合理排班，還包括檢驗、檢查、治療、藥房等科室人員的調(diào)度與配置，還有相關(guān)的儀器設備的調(diào)度與配置。此外，急診與門診共用資源也需要進行統(tǒng)一調(diào)度與配置，與門診銜接的住院部的床位、人員、手術(shù)室等資源也需要進行統(tǒng)一調(diào)度與配置。需要對醫(yī)院各流程、環(huán)節(jié)進行整體監(jiān)管監(jiān)控，及時進行督促調(diào)整或預警報警。還需要針對具體情況提供個性化的服務，如指導病人調(diào)整就診時間和就診流程，指導醫(yī)護人員調(diào)整工作時間和工作流程。在服務流程實現(xiàn)計算機管理后，還將產(chǎn)生管理門診復診病人、隨訪出院病人的“客戶關(guān)系管理”需求，將產(chǎn)生電話掛號和電話咨詢服務的“呼叫中心”需求，將產(chǎn)生網(wǎng)上掛號等“網(wǎng)絡醫(yī)院”需求。

藥事管理

《意見》在“建立健全藥品供應保障體系”中提出：“規(guī)范基本藥物使用，制定基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。”“加強藥品不良反應監(jiān)測，建立藥品安全預警和應急處置機制?！?/P>

《意見》在“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”中提出：“建立和完善國家、省、市三級藥品監(jiān)管、藥品檢驗檢測、藥品不良反應監(jiān)測信息網(wǎng)絡。建立基本藥物供求信息系統(tǒng)。”新醫(yī)改對醫(yī)院藥事管理提出了較高要求，醫(yī)院不但要完善藥品的進銷存管理，還要落實國家基本藥品管理，要開展安全用藥管理和合理用藥的信息管理，要追蹤藥品使用后的效果及不良反應，要對《醫(yī)院藥事管理檢查標準》的遵從度進行評估。還需要管理藥品出廠、采購、運輸、存儲、銷售及使用的信息，管理相關(guān)各單位的招標采購記錄、驗收記錄、銷售記錄、運輸存儲記錄的信息，管理過期霉變銷毀記錄，管理生產(chǎn)、經(jīng)營單位的許可資質(zhì)、質(zhì)量認證資質(zhì)、批準證明材料以及有關(guān)供貨單位的銷售委托書和有關(guān)從業(yè)人員的資質(zhì)等信息。要能對藥物突發(fā)事件做出快速反應，還需要及時為公眾提供藥事信息服務。

績效管理

《意見》在“建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制”中提出：“改革人事制度，完善分配激勵機制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴格工資總額管理，實行以服務質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務人員的積極性?！?

在《國務院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)的通知》（以下簡稱《實施方案》）中，對“推進公立醫(yī)院改革試點”提出了“推進人事制度改革，明確院長選拔任用和崗位規(guī)范，完善醫(yī)務人員職稱評定制度，實行崗位績效工資制度”的要求。

績效管理不是簡單的經(jīng)濟核算，而是圍繞治療效果、治療周期和治療費用等目標來采集相關(guān)信息，除獲取工作數(shù)量的信息外，還要獲取工作質(zhì)量的信息，如病人的分級管理情況，病床周轉(zhuǎn)情況，病人出院治療效果及次均費用和日均費用的情況，各基礎護理項目的執(zhí)行人及執(zhí)行是否符合規(guī)范，以及臨床路徑的執(zhí)行情況等?？冃Ч芾硇枰獙⒚宽椃?、每個步驟的工作定位到相關(guān)人員，并根據(jù)既往的數(shù)據(jù)建立績效評估模型、以客觀公正的對每個人的工作做出評價。

人力資源管理

《意見》在“建立可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新機制和人才保障機制”中提出：“加強高層次科研、醫(yī)療、衛(wèi)生管理等人才隊伍建設。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，強化繼續(xù)醫(yī)學教育。穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機構(gòu)管理隊伍?！?/P>

在“建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制”中提出：“要嚴格核定人員編制，實行人員聘用制，建立能進能出和激勵有效的人力資源管理制度。”

根據(jù)新醫(yī)改的這些要求，醫(yī)院既要管理人員的當前使用又要管培養(yǎng)提高，既要考核個人的績效又要推進整體的水平，既要保證醫(yī)療業(yè)務的正常開展又能滿足科研教育的需要；這樣才能使醫(yī)院整體素質(zhì)提升、整體效益提升和競爭力的提升。這些工作可歸納為四個方面。

一是制定醫(yī)院人力資源計劃，根據(jù)現(xiàn)狀和發(fā)展進行人力資源的結(jié)構(gòu)設計、崗位設置及與之配套的培訓計劃，應用計算機合理調(diào)配人員，使醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)能適應醫(yī)院建設與發(fā)展。

二是建立科學的考核評估體系，不僅評估當前的工作績效，還包括其學識水平的評估、科研能力的評估、進修培訓再教育的效果評估，管理職稱評聘等工作。促進醫(yī)務人員的人文素養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)持續(xù)提升。

三是健康管理，醫(yī)院不僅要管理醫(yī)務人員的學歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)等業(yè)務信息，同時還應管理醫(yī)務人員的健康信息，為醫(yī)務人員建立健康檔案，定期健康檢查、定期健康評估和慢病系統(tǒng)管理，以指導合理用人、科學用人、持續(xù)用人。在管理身體健康的同時還要管理心理健康，醫(yī)務人員良好的生理心理狀態(tài)是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎。

四是科技項目的信息管理和培訓項目的信息管理。

財務管理

《意見》在“建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制”中提出：“規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)收費項目和標準，研究探索按病種收費等收費方式改革。建立醫(yī)用設備儀器價格監(jiān)測、檢查治療服務成本監(jiān)審及其價格定期調(diào)整制度。加強醫(yī)用耗材及植（介）入類醫(yī)療器械流通和使用環(huán)節(jié)價格的控制和管理。健全醫(yī)藥價格監(jiān)測體系，規(guī)范企業(yè)自主定價行為?！?/P>

在“建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制”中提出“進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督。地方可結(jié)合本地實際，對有條件的醫(yī)院開展‘核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補助、獎懲分明’等多種管理辦法的試點。”

在“加快建設醫(yī)療保障體系”中提出“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。?在《實施方案》中還要求“定期開展醫(yī)療服務成本測算，科學考評醫(yī)療服務效率。”

要滿足新醫(yī)改的上述要求，醫(yī)院在財務管理方面需要加強成本監(jiān)審、價格監(jiān)測、財務監(jiān)管和對醫(yī)療保障費用的監(jiān)控。成本監(jiān)審方面，需要建立醫(yī)療服務項目的監(jiān)審目錄、建立各項目成本結(jié)構(gòu)，對醫(yī)療服務成本進行動態(tài)的監(jiān)審管理，為成本控制和醫(yī)療服務的定價提供科學依據(jù)。價格監(jiān)測方面，需要建立價格監(jiān)測體系，監(jiān)測業(yè)務收入和業(yè)務支出的增減幅度，監(jiān)測次均費用、每床日醫(yī)療費用的增減幅度，監(jiān)測業(yè)務收入的結(jié)構(gòu)變化情況。

在財務監(jiān)管方面，需要完善財務預算制度，以預算為基礎開展財務監(jiān)管，監(jiān)管收入來源和支出用途是否合理，監(jiān)管物資采購與庫存和消耗是否正常，監(jiān)管醫(yī)療收費是否規(guī)范，是否有擅自提價、多收和漏收行為；并通過動態(tài)監(jiān)管進行預測分析、監(jiān)控預警和內(nèi)部審計控制。在醫(yī)療保障費用的監(jiān)控方面，需要對各類付費方式、結(jié)算方式進行評估，要按有關(guān)醫(yī)療保障制度的規(guī)定對醫(yī)藥費用進行動態(tài)的監(jiān)控監(jiān)管。

數(shù)據(jù)共享與交換

《意見》在“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”中提出：“利用網(wǎng)絡信息技術(shù)，促進城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的合作。積極發(fā)展面向農(nóng)村及邊遠地區(qū)的遠程醫(yī)療?！薄凹訌姵擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助信息系統(tǒng)建設，實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，積極推廣‘一卡通’等辦法，方便參保（合）人員就醫(yī)，增加醫(yī)療服務的透明度?！?/P>

在“建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制”中提出：“充分利用和優(yōu)化配置現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，對不符合規(guī)劃要求的醫(yī)療機構(gòu)要逐步進行整合，嚴格控制大型醫(yī)療設備配置，鼓勵共建共享，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率?！?/P>

在“進一步完善醫(yī)療服務體系”中提出：“建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的分工協(xié)作機制。城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓等方式，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)發(fā)展。同時，采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診?！?/P>

在“全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設”中提出：“建立健全疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡為基礎的醫(yī)療服務體系的公共衛(wèi)生服務功能?！?/P>

?在《實施方案》中還要求“探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度?！薄叭嫱菩嗅t(yī)院信息公開制度，接受社會監(jiān)督。”

這些工作的基礎是數(shù)據(jù)交換和數(shù)據(jù)共享，需要建立醫(yī)院信息交換平臺，在安全、可靠、高效、方便的前提下通過信息交換平臺來實現(xiàn)“會診”“轉(zhuǎn)診”等診療信息的交換；實現(xiàn)“影像信息”“檢驗信息”的共享；實現(xiàn)各類儀器設備間的信息交換。實現(xiàn)醫(yī)療保障信息的交換；實現(xiàn)公共衛(wèi)生信息的共享與交換（諸如傳染病信息、婦幼保健信息、采供血信息、預防接種信息和衛(wèi)生監(jiān)督信息）；實現(xiàn)公眾服務信息的共享與交換；實現(xiàn)各類自測儀器、自助設備、排隊叫號報警等設備間的信息交換。