綜合性醫(yī)院的空調(diào)設(shè)計標準

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摘要：一直以來人們都比較關(guān)注手術(shù)室和隔離病房的空調(diào)設(shè)計，當然這也是十分必要的，但如果門診沒有做好防止交叉感染的預(yù)防措施，仍然沒有從根本上預(yù)防院內(nèi)感染。本文介紹了一般綜合性 醫(yī)院 的空氣品質(zhì)、通風(fēng)與壓力關(guān)系，針對一般綜合性醫(yī)院各功能區(qū)介紹ASHRAE空調(diào)設(shè)計標準，并著重討論了門診的感染控制措施。 關(guān)鍵詞：空氣品質(zhì) 壓力關(guān)系 醫(yī)院 SARS 0 前言嚴重急性呼吸綜合征（SARS）疫情突如其來，為防止通過空調(diào)系統(tǒng)的傳播，作為臨時的緊急措施，衛(wèi)生部曾一度要求嚴禁使用中央空調(diào)，而采用 自然 通風(fēng)。當時處于春夏過渡的季節(jié)醫(yī)護人員身穿隔離服、防護服，頭戴口罩與眼鏡，稍一動作就汗流浹背，甚至出現(xiàn)熱病。世界衛(wèi)生組織《醫(yī)院SARS感染控制導(dǎo)則》中則并沒有規(guī)定不能開空調(diào)，只是建議在空調(diào)系統(tǒng)沒有獨立送排風(fēng)時，關(guān)掉空調(diào)開窗通風(fēng)。但開窗不能通向公共場所。由于當前一些綜合性醫(yī)院的空調(diào)設(shè)計存在一些 問題 ，對傳染病的控制沒有足夠的考慮，甚至不僅不能控制疾病傳染，還為病毒的傳播提供了途徑。為此研討一般綜合性醫(yī)院的空調(diào)方案是擺在我們面前的緊迫任務(wù)。SARS是一種傳染性強、愈后不良的嚴重呼吸道傳染病，其 治療 和管理必須由SARS防治專門機構(gòu)統(tǒng)一管理。然而大量事實表明 目前 在我國大部分病人總是先到各級綜合醫(yī)院就診，由綜合醫(yī)院確診后再轉(zhuǎn)給防治專業(yè)機構(gòu)，所以各級綜合醫(yī)院處于SARS防治工作的第一線。這就要求各級綜合醫(yī)院的門診充分考慮各種情況，盡可能控制交叉感染的可能。因此除了應(yīng)當建造隔離醫(yī)院外，對一般綜合性醫(yī)院的空調(diào)設(shè)計，也應(yīng)當有一個更嚴格的標準，這樣才能在將來更好的應(yīng)對突發(fā)疫情。一所綜合性醫(yī)院主要分急診、門診、病房等幾部分。綜合醫(yī)院的中心部分是特護區(qū)，包括手術(shù)室、操作間、產(chǎn)房和保育室，通常放射科、化驗科、消毒室和藥房分布于靠近特護區(qū)的地方，此外還有急診室、廚房、餐飲服務(wù)處、設(shè)備保管中心即中心消毒器材供應(yīng)室及太平間等。[1]通常誤以為只有特護區(qū)和病房的空調(diào)需要特別的設(shè)計，認為這里的患者抵抗力差，需要特別注意防止交叉感染。但實際上，由于來到醫(yī)院就診的眾多病人情況復(fù)雜，如果不注意防護，在特護區(qū)和病房以外的環(huán)節(jié)交叉感染的可能更大。而且特護區(qū)周圍的放射科、消毒室等區(qū)域以及廚房等服務(wù)區(qū)也都應(yīng)當考慮進來，也就是說，一個醫(yī)院應(yīng)當作為一個整體考慮其室內(nèi)氣流組織，壓力分布和各室空氣流向，每一個環(huán)節(jié)都不能忽視。本文依據(jù)ASHRAE手冊中綜合性醫(yī)院各個功能區(qū)的標準結(jié)合我國醫(yī)院的科室設(shè)置介紹綜合性醫(yī)院空調(diào)設(shè)計中對于院內(nèi)交叉感染特別是SARS一類病毒感染控制應(yīng)注意的問題。1 綜合性醫(yī)院的空氣品質(zhì)及通風(fēng)存在的問題 疫情過后，綜合性醫(yī)院存在的問題引發(fā)了一系列的思考，尤其是北京大學(xué)人民醫(yī)院的感染情況引起了人們的重視。北大人民醫(yī)院院長呂厚山在接受中央電視臺《面對面》欄目的采訪時， 分析 認為北京大學(xué)人民醫(yī)院感染嚴重的原因是：首先，作為一家大型綜合醫(yī)院的人民醫(yī)院一直沒有傳染科，也沒有防治傳染病的專業(yè)人才，接診第一批非典病人時整個醫(yī)院既沒有隔離病房也沒有隔離區(qū)；其次，醫(yī)院的就診流程不合適；另外，醫(yī)院的通風(fēng)條件差也是非典在人民醫(yī)院迅速傳播的原因之一。[2]中國 工程院院士、清華大學(xué)教授江億等專家為此所作的一系列實例測試、 研究 。發(fā)現(xiàn)SARS病毒只能在幾種生物細胞中繁殖，不可能在空氣中繁殖。病毒要附著在室內(nèi)懸浮顆粒上，才能在空氣中傳播。5微米以上的小顆粒在1.5米以內(nèi)會沉降、蒸干。所以，可以在空氣中、進入空調(diào)系統(tǒng)內(nèi)傳播的病毒，主要是附著在0.08至0.12微米的顆粒上。4月17日至23日北京人民醫(yī)院躺著十幾名SARS病人的一樓一條走廊兩側(cè)，一邊是骨科門診室，當時在室中的4名骨科醫(yī)生全部感染，另一邊是外科門診室，當時出門診的4名外科醫(yī)生無一感染。進一步研究發(fā)現(xiàn)，外科門診室另一側(cè)臨街，空氣流通很好；而骨科門診室另一側(cè)是一個封閉的天井，空氣流通不好。這一研究結(jié)果表明，空氣流通與否對是否感染起到?jīng)Q定性的作用。對來自北京人民醫(yī)院的第二個實例的研究表明，病人呼出病毒濃度稀釋1000到2000分之一還會使人感染，而安全濃度是稀釋2萬分之一。同時發(fā)現(xiàn)，風(fēng)速越大，病毒濃度越小。 第三個實例來自廣州第一人民醫(yī)院，研究表明，空氣安全范圍為人體排出病毒濃度的萬分之0.5至0.8，危險范圍為濃度的萬分之8至10。[3]這些實例表明，病毒在空氣中要達到一定濃度才致病，只要通風(fēng)稀釋病毒，就可以避免傳染。這表明疫情襲擊的醫(yī)院存在的主要問題還是通風(fēng)問題。 存在問題的醫(yī)院并非只此一家，前不久有關(guān)部門對12所駐京醫(yī)療單位的空氣質(zhì)量作了的監(jiān)測，醫(yī)院重點科室空氣微生物的采樣檢測結(jié)果：門診大廳空氣合格率92％；婦產(chǎn)科空氣合格率25％；醫(yī)院手術(shù)室空氣合格率75％；所有4個醫(yī)院血液科、燒傷科、移植科、重癥監(jiān)護室等空氣中菌數(shù)均超標。見表l。[4]表1 醫(yī)療單位空氣微生物合格率[4] 檢測地點采樣單位（個）合格率（％）掛號大廳1292婦產(chǎn)科1225醫(yī)院手術(shù)室475門診部手術(shù)室333治療室120血液科20燒傷科20移植科20重癥監(jiān)護室10醫(yī)院各類環(huán)境空氣質(zhì)量的監(jiān)測結(jié)果 12個受檢單位中，CO合格率50％，CO2合格率75％，溫度合格率91．7％，相對濕度均不合格，噪聲合格率8．3％，可吸人顆粒物合格率50％，見表2。表2 醫(yī)療單位空氣質(zhì)量監(jiān)測合格率（％）[4] 單位COCO2溫度相對濕度噪聲可吸人顆粒物1406010004010027575100075100380100100080404751001002575505100100100033100610010010033336773310010033100338100100100075759100100100050751075755005010011100100100001001210010010000100嚴峻的現(xiàn)狀提醒我們，必須重視起來，采取適當?shù)目照{(diào)措施，做好現(xiàn)有空調(diào)的運行與維護，做好消毒及管理，才能更好的防止醫(yī)院感染，應(yīng)對疫情。2 綜合性醫(yī)院空調(diào)設(shè)計醫(yī)院空調(diào)不僅用于提高舒適度，在其他方面有更重要的作用。多數(shù)情況下，合適的空調(diào)是治療中的一個因素；某些情況下，是主要的治療 方法 。研究表明，病人在控制的環(huán)境中一般比在非控制環(huán)境中體質(zhì)恢復(fù)更快。如甲狀腺功能亢進患者不能忍受熱、濕和熱浪。涼、干的環(huán)境促使皮膚輻射散熱和蒸發(fā)散熱，可能會挽救患者的生命。同時，合理的空調(diào)設(shè)計也是預(yù)防交叉感染的措施之一。一定的溫濕度條件可以抑制或促進細菌的生長、激活或殺死病毒。一般來說較干燥的空氣環(huán)境不利于疾病的 發(fā)展 ，可減弱二次污染或與臨床條件無關(guān)的傳染從而減少住院治療。規(guī)范和手冊規(guī)定了某些醫(yī)院的溫度和濕度范圍作為一種控制傳染的措施，當然也考慮了舒適性。盡管合適的空調(diào)對疾病的防治有幫助，醫(yī)院中空調(diào)的 應(yīng)用 ，存在許多一般舒適性空調(diào)系統(tǒng)所不曾遇到的問題。醫(yī)院及其相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的空調(diào)與用于其它類型建筑的空調(diào)基本不同點有如下幾點：[1]（1） 從表1可以看出污染擴散的情況，因此說明了氣流組織在防止交叉感染中起到的重要作用。所以醫(yī)院對不同部門之間的空氣流向有嚴格的要求，表3給出了各部門之間的壓力通風(fēng)關(guān)系；（2） 通風(fēng)和過濾的特定要求是稀釋和去除氣味、空氣中的微生物和病菌以及危害性的化學(xué)、放射性物質(zhì)等污染。新風(fēng)口和排風(fēng)口應(yīng)合理布置，以保證新風(fēng)清新，排風(fēng)不污染環(huán)境也不造成二次污染。所有集中通風(fēng)或中央空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當安裝過濾器，其效率不應(yīng)低于表2中所示值。（3） 不同區(qū)域有不同的溫度、濕度要求。（4） 要求能夠精確控制環(huán)境條件。表1 整理床鋪對醫(yī)院浮游菌數(shù)的 影響 [1] 項目每m3的細菌數(shù)病房內(nèi)病房附近走廊Ⅰ初始狀態(tài)12001060整理床鋪中4940226010分鐘后2120147030分鐘后1270950Ⅱ初始狀態(tài)560常規(guī)整理3520用力整理6070表2 綜合醫(yī)院中中央通風(fēng)和空調(diào)系統(tǒng)的過濾效率[1] 過濾器的最少個數(shù)區(qū)域設(shè)計過濾器效率%No.1aNo.2aNo.3b3整形外科手術(shù)室骨髓移植手術(shù)室器官移植手術(shù)室259099.972一般手術(shù)室產(chǎn)房保育室特護室病房治療室診斷室和相關(guān)區(qū)25901化驗室消毒室801食品準備區(qū)洗衣房行政管理區(qū)貯存室污染物存放區(qū)25a 根據(jù)ASHRAE標準52.1-1992b 根據(jù)DOP測試c 出風(fēng)口有高效過濾器3 詳細設(shè)計標準3.1 門診門診是病人最常去的地方。但 目前 門診的防護措施普遍并不夠，SARS的突襲暴露的這一弱點。我們發(fā)現(xiàn) 醫(yī)院 的候診大廳里總是人潮擁擠，尤其冬季流感發(fā)生的時候，兒童門診有限的空間往往要容納幾百個小患者，很多人可能略有不適或者只是小病到醫(yī)院走了一趟反而添了病。據(jù)《廣州日報》一份調(diào)查報道顯示，醫(yī)院的大廳與候診區(qū)，空氣中的細菌都超過標準值，導(dǎo)致院內(nèi)感染的機會大增。病房可能因通風(fēng)較好，出入人員較少，空氣品質(zhì)還算好。最常見的感染部位依序是泌尿道，血流，外科傷口還有呼吸道，從病房來看，加護病房比一般病房幾率低得多，平均發(fā)生率也有２.９％。[5]不同的醫(yī)院由于規(guī)模不同，在門診分科上并不完全一致。其門診常分為：內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、五官科、中醫(yī)科、腸道門診、保健科、急診室以及其他專門科室等。還有醫(yī)技科室：藥房、檢驗科、放射科、理療科、功能檢查科等，這些科室一般情況下根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模大小，可供門診、病房共用，也可在門診部增設(shè)一般常規(guī)化驗室及放射科的透視室。一般情況下病人總是首先到各級綜合醫(yī)院就診，由綜合醫(yī)院確診后如有必要再轉(zhuǎn)給防治專業(yè)機構(gòu)，這樣，到綜合性醫(yī)院就診的病人就很復(fù)雜，傳染病患者到各個科室的可能性都有，各個科室都存在傳染隱患。但我們無法做到也不需要做到每個科室都嚴陣以待，都達到隔離室的標準。我們所能做的就是采取一定的預(yù)防措施，把交叉感染的可能降到最低。內(nèi)科診室在門診病人中所占比重最大，同時內(nèi)科病人病種復(fù)雜，往往還有一部分傳染病病人在內(nèi)。一般內(nèi)科放在底層盡端靠近出入口的地方，診室需保持相對負壓同時要加強通風(fēng)，以防交叉感染。外科除專用診室外還會有換藥室及門診手術(shù)室。大型醫(yī)院除普通外科外，還設(shè)有各種專業(yè)，如胸外科、泌尿外科、骨科、燒傷外科等。除一般共用的換藥室、 治療 室、消毒室外還會有敷料準備室、石膏室、泌尿科檢查室或膀胱鏡室等。外科病人多有外傷，有的還要進行換藥及小手術(shù)，故需保持正壓，潔凈度要求要高一些，以防止傷口感染。[6]產(chǎn)科門診主要是對產(chǎn)婦進行產(chǎn)前產(chǎn)后檢查，計劃生育手術(shù)、小手術(shù)等就診者，她們多數(shù)并非病人。婦科病人診察后還需治療，因而婦、產(chǎn)以分室設(shè)置為宜。產(chǎn)科應(yīng)采取相對正壓，防止她們受到感染。大型醫(yī)院可將婦產(chǎn)分科設(shè)置，產(chǎn)科另設(shè)出入口，盡量減少與病人接觸的機會。為防止小兒與成年患者相互感染的機會，兒科也應(yīng)有單獨出入口。兒科診室必須設(shè)置兒科初檢和隔離室。兒科病人必須有單獨取藥窗口和專用化驗室。若這些用房均單獨設(shè)立，又會浪費大量人力和設(shè)備，只有大型醫(yī)院才有條件考慮。有的醫(yī)院只設(shè)內(nèi)兒科，門診內(nèi)、兒兩科合并設(shè)置，在檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)有傳染病患者應(yīng)立即采取消毒隔離措施，避免傳染病擴散。設(shè)置預(yù)檢室（鑒別診斷室），分別組織傳染與非傳染的隔離就診路線是完全必要的。兒科預(yù)檢室可分設(shè)幾個隔離室，如發(fā)現(xiàn)傳染病即在此室診察處理?；颊唠x開后，立即封閉消毒，另開放第二室作為預(yù)檢室。此法不需另設(shè)隔離室。大型醫(yī)院兒科患者入口即進行預(yù)檢，發(fā)現(xiàn)可疑傳染病即分別進入呼吸或消化系統(tǒng)傳染病的隔離室。這些隔離室另有出口，不與一般病兒相遇。[6]此外，為了方便門診病人的治療，各醫(yī)院在門診還設(shè)有一些治療科室，讓病人在不住院的情況下，能夠得到治療。當然，這一般都是風(fēng)險性較小的治療。1、門診治療室 是專為方便病人在門診進行一般治療而設(shè)，如打針、換藥、腰椎穿刺、骨髓穿刺、十二指腸引流、導(dǎo)尿等檢查、治療，都可以在門診治療室進行。許多測試表明，門診的感染傳播又以空氣傳播及接觸傳播為主。特別是治療室空間小，人員流動量大時為減少交叉感染的發(fā)生，空氣消毒、過濾及加強通風(fēng)對凈化空氣起到非常重要的作用。2、門診觀察室 主要收留急診已明確診斷，只需短期治療、觀察或暫時住院困難的病人，以及門診手術(shù)或特殊治療后需要觀察的病人。留觀時間一般在3－7天，最多不超過2周?？梢?參考 病房的空調(diào)設(shè)計要求。[1]3.2 其他部門[1]ASHREA標準中對醫(yī)院主要部門的溫濕度和通風(fēng)情況做了詳細的規(guī)定和解釋。對溫度的要求比較特別的是手術(shù)室、分娩室和急救手術(shù)室，要求在20~24℃，而其濕度也要求比較高，在50~60%，從而既起到了抑菌的效果，又使醫(yī)務(wù)人員和患者處在一個比較舒適的環(huán)境之中，與我國的22~25℃和50~60%略有不同。易感染病人使用的隔離病房應(yīng)采用全空氣系統(tǒng)，排風(fēng)直接排至室外。每間病房設(shè)有單獨的溫控器，氣壓與周圍區(qū)域相同。特護病房保持正壓。保護隔離室則使用隔離的單向流單元以保護病人或“沖洗”房間, 減少空氣中的孢子。推薦換氣次數(shù)使用15次/小時。干凈空氣流經(jīng)病人，從地面附近回風(fēng)。如果病人免疫系統(tǒng)差，但尚未被感染，病房與周圍區(qū)域應(yīng)該保持正壓。當病人是免疫壓抑且具有傳染性時，隔離房間應(yīng)設(shè)計成能夠保證與隔離區(qū)域或休息室之間維持一個永久等壓或負壓的關(guān)系。X光透視、放射線照相、治療和暗室區(qū)域需要特殊的注意。根據(jù)空氣進風(fēng)口和排風(fēng)口的位置，在不同臨床區(qū)域進風(fēng)點處的進風(fēng)和回風(fēng)管道，可能需要管道擋板以防止輻射泄漏到其它操作區(qū)域。與X光透射室相比，暗室通常有更長的使用時間，應(yīng)該用獨立的系統(tǒng)把空氣排到室外。從膠片生產(chǎn)過程來的排風(fēng)可以接到暗室排風(fēng)上。實驗室通常的送風(fēng)和排風(fēng)系統(tǒng) 應(yīng)用 傳統(tǒng)材料制作。排風(fēng)罩因為放射性物質(zhì)、揮發(fā)性溶劑、強氧化性藥劑如：高氯酸的緣故，應(yīng)該用不銹鋼制作。內(nèi)部有放射性和傳染性物質(zhì)，必須在排風(fēng)口安裝超高效過濾器，并且應(yīng)有一套安全替換和處理污染過濾器的過程和設(shè)備。有最小水平分支的排氣管，要盡可能的短。對于高危險易爆炸的高氯酸，這尤為重要。從生物化學(xué)、組織學(xué)、細胞學(xué)、病 理學(xué) 、玻璃器皿清洗/滅菌和血清細菌學(xué)等實驗室排除的氣體，不能形成循環(huán)。典型的排風(fēng)扇以高達20m/s的速度在高于屋頂2.1m的地方，垂直排放。血清細菌實驗室相對鄰近區(qū)域應(yīng)保持密封，以減小污染標本的氣溶膠滲透的可能性。整個實驗室區(qū)域應(yīng)維持負壓，以減小氣味和污染物向其它醫(yī)療區(qū)域的擴散。尸體解剖室在天花板和側(cè)墻的低部位應(yīng)該設(shè)置排放口。排放系統(tǒng)應(yīng)該在醫(yī)院建筑頂部排放氣體。尸體解剖室與鄰近的區(qū)域相比，要保持負壓，以防止污染物的擴散。當大量使用甲醛時，應(yīng)該用特殊的排風(fēng)罩保證其排放濃度低于法定水平。對于不經(jīng)常使用解剖室的小醫(yī)院，需要有活性炭或高錳酸鉀活性氧化鋁的局部排風(fēng)系統(tǒng)和氣味控制系統(tǒng)。支氣管鏡檢查、痰液采集和戊烷脒給藥因為存在大量有傳染的水滴散發(fā)到空氣中的可能性，一般房間中的排風(fēng)應(yīng)加大。4 結(jié)語通過這場SARS危機，人們的公共衛(wèi)生意識受到震動和改觀，而醫(yī)院空調(diào)設(shè)計 問題 也給我們敲響了警鐘。這是關(guān)系到人們生命安全的重大問題，從事醫(yī)院的空調(diào)設(shè)計必須兢兢業(yè)業(yè)，必須有高度的責(zé)任感，事無巨細的去審查系統(tǒng)中可能出現(xiàn)的漏洞，消除一切隱患。未來可能發(fā)生的疫情也提醒我們，醫(yī)院的空調(diào)設(shè)計應(yīng)當有更嚴格的標準和規(guī)范。參考 文獻 ：[1] American Society of Heating Refrigerating and Air－Conditioning Engineers，Inc 1999 ASHRAE HANDBOOK HVAC Applications Chapter 7 Health Care Facilities[2] 《北京晚報》 北大人民醫(yī)院93名醫(yī)護人員感染 院長接受央視采訪 人民網(wǎng)主站，時政，綜合報道，2003.5.19[3] 呂賢如 走出空調(diào)認識誤區(qū) 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