醫(yī)囑: 電子病歷的新藍(lán)籌

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“藍(lán)籌”一詞源于西方賭場(chǎng)。在西方賭場(chǎng)中，有三種顏色的籌碼，其中藍(lán)色籌碼最為值錢(qián)，紅色籌碼次之，白色籌碼最次。不管你愿不愿意相信，醫(yī)院在實(shí)施電子病歷項(xiàng)目的過(guò)程中，越來(lái)越感覺(jué)到醫(yī)囑在電子病歷中所占的份量，相當(dāng)于那個(gè)藍(lán)色籌碼，舉足輕重。醫(yī)囑就是一道坎，橫亙?cè)贖IS與電子病歷之間，醫(yī)院要數(shù)字化，就不得不面臨醫(yī)囑的問(wèn)題，不能不處理好醫(yī)囑的問(wèn)題。

打通從HIS到電子病歷之門(mén)

HIS與電子病歷的橋接過(guò)渡是對(duì)醫(yī)囑的處理，是重中之重，這是為什么呢?

我們?cè)趹?yīng)用中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑是費(fèi)用和病歷的紐帶，臨床業(yè)務(wù)中費(fèi)用的發(fā)生和醫(yī)囑有著直接的關(guān)系。一般來(lái)講，多數(shù)HIS中已經(jīng)將醫(yī)囑涵蓋在其中了，但是這些醫(yī)囑基本上是為了收費(fèi)而做的計(jì)算機(jī)處理，等到電子病歷中長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑要打印出來(lái)時(shí)就會(huì)和以收費(fèi)為目的的醫(yī)囑有所區(qū)別了。電子病歷中要求是無(wú)紙化的應(yīng)用，因此對(duì)原有HIS中的醫(yī)囑有了新的要求，需要更符合規(guī)范和臨床標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑格式。

一般而言，醫(yī)院在HIS中處理醫(yī)囑有兩種方式: 一是醫(yī)生將醫(yī)囑錄入電腦，然后再手工開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，放在病人的病歷中; 二是由護(hù)士直接將醫(yī)囑錄入到電腦中，用于收費(fèi)，代替醫(yī)生錄入。

前一種做法導(dǎo)致的問(wèn)題是，醫(yī)生既要在電腦中錄入一遍醫(yī)囑，同時(shí)又要手工抄寫(xiě)一遍，護(hù)士究竟以哪一套為準(zhǔn)呢？我們對(duì)比了手工醫(yī)囑單和電腦錄入的醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)對(duì)同一個(gè)病人很少有電腦醫(yī)囑和手寫(xiě)醫(yī)囑完全吻合的，因?yàn)橛行┽t(yī)囑不產(chǎn)生費(fèi)用，醫(yī)生干脆為了省時(shí)省事就不把文書(shū)類(lèi)的醫(yī)囑錄入電腦了，但是手工書(shū)寫(xiě)時(shí)依然記錄，所以導(dǎo)致護(hù)士不得不以手工抄寫(xiě)的醫(yī)囑為準(zhǔn)，而醫(yī)生錄入增加了隨意性。實(shí)際上，對(duì)醫(yī)囑錄入不僅花費(fèi)了兩遍的時(shí)間，還常常出現(xiàn)電腦、手工醫(yī)囑不一致的現(xiàn)象。HIS中并沒(méi)有將醫(yī)囑單直接打印出來(lái)是因?yàn)椴环弦?，根本無(wú)法打印，因此這種模式既費(fèi)時(shí)、又費(fèi)力，但它卻長(zhǎng)期存在著。

電子病歷中卻不能這樣做，根據(jù)衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的要求，已將長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑作為電子病歷的基本內(nèi)容和信息來(lái)源。因此不難看出，處理好醫(yī)囑問(wèn)題是電子病歷的重要部分，應(yīng)做到既要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，又要滿足臨床實(shí)際業(yè)務(wù)的需要。遵循衛(wèi)生部“數(shù)出有源”的要求，醫(yī)囑的源頭來(lái)自HIS，電子病歷系統(tǒng)要能抓取HIS中的醫(yī)囑，又要能完善原有醫(yī)囑中的不足之處，這是我們對(duì)醫(yī)囑的新認(rèn)知。

電子病歷走向成熟的必修課

避開(kāi)醫(yī)囑的電子病歷不是完整的電子病歷，處理好醫(yī)囑的電子化問(wèn)題才能催生真正成熟合格的電子病歷產(chǎn)品。醫(yī)囑的處理是否符合醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)的實(shí)際需要、其流程設(shè)計(jì)是否科學(xué)有效，已無(wú)可回避地成為電子病歷走向成熟的重要標(biāo)志，奪人眼球。

在實(shí)際操作中我們?yōu)榱烁窘鉀Q醫(yī)囑的這些問(wèn)題，經(jīng)過(guò)了多次探討，對(duì)采用的處理模式反復(fù)論證測(cè)試，希望能找到一個(gè)既能得到醫(yī)務(wù)人員認(rèn)同，又能開(kāi)發(fā)便捷的方法。讓我們來(lái)看看電子病歷中究竟如何處理這些發(fā)生費(fèi)用的醫(yī)囑，醫(yī)囑打印出來(lái)，醫(yī)生完全放棄手寫(xiě)醫(yī)囑，會(huì)出現(xiàn)什么樣的狀況及解決方式。

問(wèn)題1: 電子醫(yī)囑不完整。

場(chǎng)景: 對(duì)于手術(shù)病人或轉(zhuǎn)科病人，在手寫(xiě)醫(yī)囑的時(shí)候，醫(yī)生會(huì)在醫(yī)囑單上寫(xiě)“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”等，但是這些醫(yī)囑在HIS中是不會(huì)被錄入電腦的，因?yàn)椴划a(chǎn)生費(fèi)用; 鑒于手寫(xiě)的習(xí)慣，醫(yī)生會(huì)忘記在電腦內(nèi)錄入這些醫(yī)囑。

解決辦法: 要將不產(chǎn)生費(fèi)用的診療類(lèi)醫(yī)囑也錄入計(jì)算機(jī)。

問(wèn)題2: 醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間滯后。

場(chǎng)景: 個(gè)別醫(yī)囑，醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間是早上8∶00，錄入電腦的時(shí)間為上午10∶00，并且采用了系統(tǒng)默認(rèn)醫(yī)囑的開(kāi)始時(shí)間，這樣打印出來(lái)的醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間為上午10∶00，而護(hù)士實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間為早上8∶30，這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑的開(kāi)始時(shí)間和真正執(zhí)行的時(shí)間有出入。

解決辦法: 錄入電腦的時(shí)候指定醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間，而不是系統(tǒng)默認(rèn)時(shí)間。

問(wèn)題3:醫(yī)囑說(shuō)明不完整。

場(chǎng)景: 術(shù)前醫(yī)囑，醫(yī)生手寫(xiě)的時(shí)候會(huì)注明“術(shù)前半小時(shí)執(zhí)行”之類(lèi)，但是在錄入電腦的時(shí)候未加注釋?zhuān)瑒t打印出來(lái)的時(shí)候無(wú)法體現(xiàn)。

解決辦法: （1）錄入醫(yī)囑的時(shí)候，在【說(shuō)明】框內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間和要求等; （2）在『電子病歷—醫(yī)生站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補(bǔ)充填寫(xiě)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間及要求等。

問(wèn)題4:電子醫(yī)囑內(nèi)缺少皮試結(jié)果。

場(chǎng)景: 皮試醫(yī)囑，皮試之后HIS系統(tǒng)內(nèi)無(wú)法補(bǔ)充皮試的結(jié)果，導(dǎo)致打印的時(shí)候只有皮試內(nèi)容，而無(wú)皮試結(jié)果。

解決辦法: 在『電子病歷—醫(yī)生站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補(bǔ)充填寫(xiě)皮試的結(jié)果（陽(yáng)性/陰性、+/-）。

問(wèn)題5:長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)間與實(shí)際不符。

場(chǎng)景: HIS內(nèi)當(dāng)開(kāi)立“明日手術(shù)”醫(yī)囑后，所有的醫(yī)囑均停止當(dāng)前時(shí)間，實(shí)際情況是有些醫(yī)囑需要執(zhí)行到明天的手術(shù)前（如: 級(jí)別護(hù)理），這樣打印的醫(yī)囑單上醫(yī)囑停止時(shí)間會(huì)有差異。

解決辦法: 在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【停止時(shí)間】欄修正醫(yī)囑的停止時(shí)間使與實(shí)際停止時(shí)間相符合。

問(wèn)題6:病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU再轉(zhuǎn)病房部分醫(yī)囑重復(fù)。

場(chǎng)景: 病人術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，ICU醫(yī)生給病人下達(dá)了一些醫(yī)囑，在病人轉(zhuǎn)回病房的時(shí)候，所有的醫(yī)囑會(huì)停掉，病區(qū)醫(yī)生需要重新下電子醫(yī)囑，新下的醫(yī)囑可能與ICU醫(yī)生下的醫(yī)囑一樣。在手工醫(yī)囑的情況下，病區(qū)醫(yī)生一般不重新下醫(yī)囑。

解決辦法: 醫(yī)囑的執(zhí)行科室發(fā)生變化，而且不同科室的醫(yī)囑要分開(kāi)，需要病區(qū)醫(yī)生重新再開(kāi)一遍。

問(wèn)題7:出院帶藥醫(yī)囑用法不明確。

場(chǎng)景: 出院帶藥醫(yī)囑，手寫(xiě)的醫(yī)囑單上醫(yī)生會(huì)注明具體的用法用量，在電腦上錄入的時(shí)候沒(méi)有明確，打印的時(shí)候會(huì)缺少實(shí)際用法。

解決辦法: （1）在錄入醫(yī)囑的時(shí)候，指定具體用法用量; （2）在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗界面【備注】欄補(bǔ)充填寫(xiě)具體用法用量。

問(wèn)題8:主副藥沒(méi)能顯示在同一組。

場(chǎng)景: 醫(yī)生下了一組藥（簡(jiǎn)稱(chēng)A），之后又下了一些其他醫(yī)囑（簡(jiǎn)稱(chēng)B），檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)A組藥內(nèi)需要增加一些藥物（簡(jiǎn)稱(chēng)C），在手寫(xiě)的醫(yī)囑單上可以將A和C寫(xiě)在一起，再寫(xiě)B(tài)，可顯示為A+C、B; 但是電腦內(nèi)只能是A、B、C（副藥），與實(shí)際不符。

解決辦法: （1）開(kāi)藥的時(shí)候就將A+C以主副藥的形式開(kāi)在一起; （2）將A撤銷(xiāo)，重新開(kāi)A+C。

問(wèn)題9:醫(yī)囑簽名問(wèn)題。

場(chǎng)景: 開(kāi)醫(yī)囑的醫(yī)生或護(hù)士的電腦簽名與實(shí)際不符。

解決辦法: （1）在『電子病歷—醫(yī)生工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗，供醫(yī)生修改實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)生和停止醫(yī)囑醫(yī)生的姓名，支持雙簽名; （2）在『電子病歷—護(hù)士工作站』—〖醫(yī)囑簽名〗，供護(hù)士修改實(shí)際執(zhí)行醫(yī)囑和停止執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士姓名，支持雙簽名; （3）經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科與護(hù)理部決定，醫(yī)囑單上護(hù)士的簽名以電腦簽名為準(zhǔn)，醫(yī)生在醫(yī)囑單的每頁(yè)頁(yè)腳簽責(zé)任醫(yī)生簽名。

以上情況是針對(duì)HIS與電子病歷是不同廠商的產(chǎn)品，而對(duì)醫(yī)囑采用的處理模式，這些方法在臨床科室的實(shí)際應(yīng)用中已起到了作用。在不同的醫(yī)院可能會(huì)遇到不同的問(wèn)題，有些醫(yī)院的HIS和電子病歷是同一個(gè)廠商的產(chǎn)品，有些醫(yī)院則是不同廠商的產(chǎn)品，針對(duì)不同情況，都有可能存在著數(shù)據(jù)接口和數(shù)據(jù)同步的問(wèn)題，這樣做的結(jié)果是醫(yī)務(wù)人員在HIS中錄入，不需要改變他們的習(xí)慣性操作，系統(tǒng)在后臺(tái)做了大量的支持，保持了應(yīng)用者的舒適度，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，打印出來(lái)的效果也非常美觀。

綜上所述，不難發(fā)現(xiàn)，以費(fèi)用為核心的醫(yī)囑和真正打印出來(lái)的電子病歷格式的醫(yī)囑還是有一定差距的，需要我們?cè)陔娮硬v中完善和解決，電子病歷系統(tǒng)在處理醫(yī)囑中應(yīng)表現(xiàn)出更靈活、更合理的實(shí)用性和簡(jiǎn)便性，否則會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的滿意度。同時(shí)也能看出，處理好醫(yī)囑問(wèn)題，會(huì)為未來(lái)實(shí)現(xiàn)臨床路徑打好基礎(chǔ)，醫(yī)囑是實(shí)現(xiàn)臨床路徑的前提條件，處理好醫(yī)囑問(wèn)題能為電子病歷錦上添花。醫(yī)院在電子病歷中對(duì)醫(yī)囑的改造，既要符合衛(wèi)生部的要求，又要滿足臨床醫(yī)務(wù)人員的需求，將更多的醫(yī)護(hù)人員從繁忙的書(shū)寫(xiě)過(guò)程中解脫出來(lái)，拿出更多的時(shí)間為病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。