2015年注冊安全工程師事故案例分析模擬試題（二十九）

　　上海某地鐵車站工程土方坍塌事故

　　事故概況：

　　2001年8月20日，上海某建筑公司土建主承包、某土方公司分包的上海某地鐵車站工程工地上（監(jiān)理單位為某工程咨詢公司），正在進(jìn)行深基坑土方挖掘施工作業(yè)。下午18時30分，土方分包項(xiàng)目經(jīng)理陳某將11名普工交與領(lǐng)班褚某，19時左右，褚某向11名下人交代了生產(chǎn)任務(wù)，11人就下基坑開始在14軸至15軸處平臺上施工（褚某未下去，電工賀某后上基坑未下去）大約20時左右，16軸處土方突然開始發(fā)生滑坡，當(dāng)即有2人被土方所掩埋，另有2人埋至腰部以上，其他6人迅速逃離至基坑上。現(xiàn)場項(xiàng)目部接到報(bào)告后，立即準(zhǔn)備組織搶險(xiǎn)營救。20時10分，16軸至16軸處，發(fā)生第二次大面積土方滑坡?；峦练接?8軸開始沖至12軸，將另外2人也掩沒，并沖斷了基坑內(nèi)鋼支撐16根。事故發(fā)生后，雖經(jīng)項(xiàng)目部極力搶救，但被土方掩埋的四人終因窒息時間過長而死亡。

　　1．根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因及其他重要原因；

　　2．土方施丁單位、監(jiān)理單位、十建主承包單位、設(shè)計(jì)單位、建設(shè)單位（可任選一個單位）等應(yīng)吸取的事故教訓(xùn)和防范措施。

　　答案：

　　1．事故原因

　?。?）直接原因

　　該工程所處地基軟弱，開挖范圍內(nèi)基本上均為淤泥質(zhì)土，其中淤泥質(zhì)黏土平均厚度達(dá)9.65m，土體抗剪強(qiáng)度低，靈敏度高達(dá)5.9，這種飽和軟土受擾動后，極易發(fā)生觸變現(xiàn)象。且施工期間遭百年一遇特大暴雨影響，造成長達(dá)171m基坑縱向留坡困難。而在執(zhí)行小坡處置方案時未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，造成小坡坡度過陡，是造成本次事故的直接原因。

　　（2）間接原因

　　目前，在狹長形地鐵車站深基坑施工中，對縱向挖土和邊坡留置的動態(tài)控制過程，尚無比較成熟的量化控制標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)計(jì)，施工單位對復(fù)雜地質(zhì)地層情況和類似基坑情況估計(jì)不足，對地鐵施工的風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)和施工經(jīng)驗(yàn)不足，尤其對采用縱向開挖橫向支撐的施工方法，縱向留坡與支撐安裝到位之間合理匹配的重要性認(rèn)識不足。該工程分包土方施工的項(xiàng)目部技術(shù)管理力量薄弱，在基坑施工中，采取分層開挖橫向支撐及時安裝到位的同時，對處置縱向小坡的留設(shè)方法和措施不力。監(jiān)理單位、土建施工單位上海五建對基坑施工中的動態(tài)管理不嚴(yán)，是造成本次事故的重要原因，也是造成本次事故的間接原因。

　?。?）主要原因

　　地基軟弱，開挖范圍內(nèi)淤泥質(zhì)黏土平均厚度厚，土體抗剪強(qiáng)度低，靈敏度高受擾動后，極易發(fā)生觸變。施工期間遭百年一遇特大暴雨，造成長達(dá)171m基坑縱向留坡困難。未嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，造成小坡坡度過陡，是造成本次事故的主要原因。

　　2．事故預(yù)防及控制措施

　　土方施工單位：

　?。?）在公司范圍內(nèi)，進(jìn)一步健全完善各部門安全生產(chǎn)管理制度，開展一次安全生產(chǎn)制度執(zhí)行情況的大檢查，在內(nèi)容上重點(diǎn)突出各生產(chǎn)安全責(zé)任制到人、權(quán)限和獎懲分明，在范圍上重點(diǎn)為工程一部、工程二部和各項(xiàng)目部。

　?。?）建立完善縱向到底、橫向到邊的安全生產(chǎn)網(wǎng)絡(luò)。公司安全設(shè)備部要增設(shè)施工安全主管崗位，選配懂建筑施工的，具有工程師職稱和項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。

　?。?）加強(qiáng)技術(shù)和施工管理人員的培訓(xùn)。通過規(guī)范的培訓(xùn)和進(jìn)修，獲取施工員、項(xiàng)目經(jīng)理等各種施工管理上崗資格。并加大引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人才的力度。

　?。?）嚴(yán)格每月一次的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)，卜組例會制度，部門和員工的考核、評優(yōu)、續(xù)約、獎勵等均嚴(yán)格實(shí)行安全生產(chǎn)一票否決制。

　　（5）由公司施工安全負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，細(xì)化項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度，重點(diǎn)彌補(bǔ)過去制度中在安全交底、民工安全教育、與甲方及各施工單位協(xié)調(diào)配合等方面存在的不足。

　?。?）結(jié)合公司ISO9000貫標(biāo)工作，嚴(yán)格規(guī)范公司項(xiàng)目管理、工藝技術(shù)管理、安全生產(chǎn)管理、用工管理等工作。

　?。?）在全公司上下，特別是公司領(lǐng)導(dǎo)班子和中層以上干部中，開展一次安全生產(chǎn)的大教育，重點(diǎn)解決如下認(rèn)識問題：安全生產(chǎn)與企業(yè)生存的關(guān)系；安全投入與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系；安全生產(chǎn)的原則與實(shí)際施工中和甲方可能發(fā)生的碰撞等，做到把思想統(tǒng)一到“三個代表”的高度上來，把認(rèn)識統(tǒng)一到企業(yè)的生死存亡的實(shí)際上來，以利于單一反三，將整改措施真正落實(shí)到位，警鐘長鳴。

　　監(jiān)理單位：

　　（1）吸取此次基坑塌方事故的深刻教訓(xùn)，“安全第一、預(yù)防為主”的方針必須貫穿在監(jiān)理工作的全過程中。切實(shí)加強(qiáng)對施工方的監(jiān)控力度，尤其要強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題，及時簽發(fā)書面監(jiān)理通知，責(zé)令施工方整改，做到防微杜漸，確保安全生產(chǎn)。

　?。?）強(qiáng)化各項(xiàng)管理制度的落實(shí)，一切按規(guī)章制度辦事，監(jiān)理內(nèi)業(yè)資料與施工同步進(jìn)行，包括做好書面安全技術(shù)交底，確保每一項(xiàng)工作均處于可控和可追溯狀態(tài)，確保每位監(jiān)理人員的工作均有效可靠。

　　（3）進(jìn)一步加強(qiáng)對工地安全監(jiān)理工作的檢查，定期和不定期對監(jiān)理人員進(jìn)行安全監(jiān)理工作教育。組織進(jìn)行安全監(jiān)理工作的心得交流，不斷提高每位監(jiān)理人員的技術(shù)和監(jiān)控水平，及早發(fā)現(xiàn)存在的不安全因素，防止各類事故發(fā)生。

　　土建主承包單位：

　?。?）積極配合各方查找分析事故原因，并開展全面安全檢查，對公司在安全生產(chǎn)中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改，進(jìn)一步加強(qiáng)安全防范措施。

　?。?）全面建立安保體系，落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制；通過對各施工現(xiàn)場全面進(jìn)行安全保證體系貫標(biāo)，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，促進(jìn)施工現(xiàn)場丈明施工；進(jìn)一步突出了以項(xiàng)目經(jīng)理為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的新的安全管理模式；明確安全生產(chǎn)人人有責(zé)，各崗位管理人員真正知道自己在安全管理上應(yīng)該做什么，怎么做的要求；建立起安全生產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)事事有人管，處處有人抓，促使安全生產(chǎn)真正有保證；改變安全管理靠突擊應(yīng)付的短期行為，做到持之以恒；通過11個要素，實(shí)現(xiàn)了對安全目標(biāo)實(shí)施過程的有效控制；扭轉(zhuǎn)施工組織設(shè)計(jì)中安全措施無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的弊病，強(qiáng)調(diào)安全策劃的針對性和可操作性，特別是規(guī)范和完善專業(yè)性較強(qiáng)、施工危險(xiǎn)性較大項(xiàng)目的施工組織設(shè)計(jì)中安全措施的編制。

　　（3）加強(qiáng)深基坑施工的管理。為確保深基坑施工安全，公司就地鐵車站基坑事故后的狀況，技術(shù)部門在現(xiàn)場修改西部基坑的施工方案，且通過有關(guān)專家委員會的技術(shù)方案評審，并嚴(yán)格按照評審后的方案執(zhí)行施工，同時對我公司目前施工的深基坑工程，安全部門及技術(shù)部門從方案到具體施工都加強(qiáng)了審查力度，建立深基坑工程跟蹤監(jiān)控制度，加強(qiáng)了現(xiàn)場的監(jiān)控頻率。基坑支護(hù)設(shè)計(jì)方案嚴(yán)格執(zhí)行上海市建設(shè)委員會關(guān)于《上海市深基礎(chǔ)工程管理暫行規(guī)定》的通知。

　?。?）強(qiáng)化方案審批與執(zhí)行的管理力度，強(qiáng)調(diào)無施工方案不施工，施工方案審批手續(xù)不全不施工，有方案沒交底不施工。當(dāng)實(shí)際施工情況與施工方案有變化時，應(yīng)及時做好對原施工方案的變更手續(xù)，待手續(xù)完善后方可開工。

　?。?）突出安全交底的必要性和技術(shù)性。技術(shù)部門必須將編制的質(zhì)量計(jì)劃（施工方案）向施工負(fù)責(zé)人進(jìn)行書面安全技術(shù)交底；分包隊(duì)伍進(jìn)場，施工負(fù)責(zé)人必須根據(jù)本工程特點(diǎn)，向分包單位進(jìn)場進(jìn)行書面安全總交底。對每個職工進(jìn)行工種安全技術(shù)操作規(guī)程交底及企業(yè)安全規(guī)章制度交底，并進(jìn)行書面確認(rèn)簽字手續(xù)；分包單位在上崗前必須對施工人員進(jìn)行安全交底，并在上崗記錄上填寫清楚，使安全交底縱向到底橫向到邊；同時，加強(qiáng)我們總包對分包隊(duì)伍的施工安全、施工技術(shù)交底的監(jiān)督。

　?。?）加強(qiáng)對分包隊(duì)伍的管理，把好分包單位資質(zhì)關(guān)，使分包資質(zhì)與所分包的項(xiàng)目匹配。施工人員須經(jīng)安全教育培訓(xùn)后持有效證件方可上崗。特別加強(qiáng)對專業(yè)分包隊(duì)伍的安全管理。

　?。?）加強(qiáng)管理人員對安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，對在崗人員通過自辦、外送形式來提高管理崗位人員的安全技術(shù)知識，突出對項(xiàng)目經(jīng)理、施工員及技術(shù)員的安全培訓(xùn)教育。提高全員安全防范意識，擺正安全生產(chǎn)與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系。

　　設(shè)計(jì)單位：

　　地鐵車站基坑發(fā)生縱向滑坡事故后，我院院長、總工等行政、技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)親自帶領(lǐng)、組織有關(guān)設(shè)計(jì)人員主動配合搶險(xiǎn)工作，并對圍擴(kuò)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)進(jìn)行了復(fù)核和事故原因的分析研討。通過事故，設(shè)計(jì)人員深切感到基坑工程安全責(zé)任重大，設(shè)計(jì)單位在配合施工過程中，除技術(shù)交底、施組審查等技術(shù)性會議中對基坑工程技術(shù)要求進(jìn)行認(rèn)真交底、對基坑安全進(jìn)行強(qiáng)調(diào)外，可利用工程例會、下現(xiàn)場等場合，對安全問題進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)調(diào)，提高施工等有關(guān)方對深基坑工程風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識。必要時采取書面形式發(fā)聯(lián)系單給建設(shè)、施工、監(jiān)理、監(jiān)測等有關(guān)單位，以期引起重視，避免災(zāi)害事故的發(fā)生。設(shè)計(jì)單位應(yīng)利用事故案例反復(fù)、持續(xù)地在廣大設(shè)計(jì)人員中開展剖析與教育，提高對深基坑工程安全問題的認(rèn)識，從設(shè)計(jì)與施工配合方面把設(shè)計(jì)單位的工作做得更好。

　　建設(shè)單位：

　?。?）實(shí)行專項(xiàng)整治檢查，加強(qiáng)監(jiān)控力度。公司組織力量，由三位副總經(jīng)理帶隊(duì)分成三組對在建的地鐵車站工程、高架工程、輕軌工程的施工現(xiàn)場進(jìn)行為期4天的安全專項(xiàng)整治檢查。通過檢查初步扭轉(zhuǎn)了部分施工單位現(xiàn)場管理不力、有章不循的不良傾向，嚴(yán)格了總包對分包隊(duì)伍的管理，消除了不少安全隱患。公司并且對在檢查中發(fā)現(xiàn)的個別監(jiān)理單位的實(shí)際工作與投標(biāo)時及合同承諾不符，監(jiān)理人員對現(xiàn)場監(jiān)控嚴(yán)重不到位的監(jiān)理單位終止其監(jiān)理任務(wù)，清退出場。

　?。?）進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，認(rèn)識工程風(fēng)險(xiǎn)。地鐵工程建設(shè)的安全風(fēng)險(xiǎn)很大，如何正確地認(rèn)識，才能行之有效地避免風(fēng)險(xiǎn)杜絕事故。為此公司利用兩個雙休日，舉辦深基坑業(yè)務(wù)培訓(xùn)班。由技術(shù)權(quán)威劉院士、公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理總工程師、同濟(jì)大學(xué)劉教授，為公司的項(xiàng)，目負(fù)責(zé)人、主任工程師、相關(guān)的技術(shù)管理人員以及監(jiān)理單位的現(xiàn)場監(jiān)理工程師，專題講解地下車站的安全風(fēng)險(xiǎn)、職責(zé)要求。深基坑開挖、支撐、放基坡、墊層、圍護(hù)、加固、降水、險(xiǎn)情征兆、搶險(xiǎn)措施等內(nèi)容。通過專業(yè)學(xué)習(xí)使各級管理人員正確地認(rèn)識工程的安全風(fēng)險(xiǎn)，掌握有關(guān)的知識，為杜絕類似事故的發(fā)生打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

　　（3）落實(shí)整改措施，消除安全隱患。公司職能部門對安全專項(xiàng)檢查中暴露出的不足，進(jìn)行銷項(xiàng)回訪驗(yàn)證。在安全檢查中共查出各類問題438個。針對這些不足，我們逐條進(jìn)行銷項(xiàng)驗(yàn)證，消除了這些不安全因素，確保了施工現(xiàn)場的安全。

　　（4）充實(shí)管理力量，完善監(jiān)控機(jī)制。為加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的管理力度，公司充實(shí)了各項(xiàng)管部的管理力量，各項(xiàng)管部都設(shè)立了專職安全管理人員。地鐵車站項(xiàng)管部還專門成立了總監(jiān)組，加強(qiáng)對施工現(xiàn)場的日常巡查，還對施工單位和監(jiān)理單位提出相應(yīng)的安全管理要求。雙管齊下，完善工程建設(shè)的監(jiān)控機(jī)制，為工程建設(shè)的順利進(jìn)展提供有力的保證。

　?。?）運(yùn)用激勵機(jī)制，開展百日競賽。為更好地推動工程建設(shè)的安全生產(chǎn)，公司分別在三個項(xiàng)管部所屬工地開展“安全生產(chǎn)百日無事故競賽”活動，對在“安全生產(chǎn)百日無事故競賽”活動中的優(yōu)秀單位進(jìn)行物質(zhì)獎勵，運(yùn)用激勵機(jī)制來調(diào)動施工單位的安全生產(chǎn)積極性，取得了較好的效果。

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