如何實現(xiàn)異地醫(yī)保實時結算系統(tǒng)

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隨著城市化進程不斷加快，社會人口流動和遷移變得愈發(fā)頻繁，異地學習、異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)，異地就醫(yī)將成為全民醫(yī)保面臨的突出問題。目前幾乎所有的醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用需先墊付，再回參保地報銷。這種方式耗費時間長，繁瑣的報銷手續(xù)使得異地就醫(yī)人員在不同城市間往返奔波，而個人先行墊付的方式也加重了參保人員的經(jīng)濟負擔。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》明確，中國將改進醫(yī)療保障服務，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算，建立異地就醫(yī)結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結算辦法。制定基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接。

新醫(yī)改文件明確指出，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。到2020年，普遍建立比較健全的醫(yī)療保障體系，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。這就是人們所說的“全民醫(yī)保”目標。不難看出，“全民醫(yī)?！北厝灰蠼鉀Q參保人的異地就醫(yī)問題。解決這一問題，不但意味著人們能夠方便地參保，方便地享受醫(yī)療保障服務，同時也意味著提高了醫(yī)療保險的公平程度。

要實現(xiàn)異地就醫(yī)實時結算，需要政策層面和技術層面兩方面的支持。在未實行跨區(qū)域的醫(yī)保統(tǒng)籌、不統(tǒng)一醫(yī)保政策、不轉(zhuǎn)移醫(yī)保關系、不改變參保人員醫(yī)療保險待遇的條件下，通過異地醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的技術手段，解決異地就醫(yī)結算的問題。

目前，國內(nèi)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)軟件眾多，他們采用的數(shù)據(jù)庫平臺和數(shù)據(jù)庫結構各不相同，且各公司的軟件都有一批用戶，因為醫(yī)院管理系統(tǒng)是一個比較大也比較復雜的系統(tǒng)，一旦用戶已經(jīng)使用，要把它換成另一個系統(tǒng)是比較困難的。為了實現(xiàn)異地信息互通、實時數(shù)據(jù)交換，保證醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的完整性和獨立性以及數(shù)據(jù)的同步和一致性，需要提供一套網(wǎng)絡通信改造方案（系統(tǒng)網(wǎng)絡拓撲圖見圖1）和標準的數(shù)據(jù)輸入輸出接口，建立公用的數(shù)據(jù)交換標準。異地就醫(yī)在定點醫(yī)院可通過系統(tǒng)接口軟件實現(xiàn)醫(yī)保的實時結算。

圖1 系統(tǒng)網(wǎng)絡拓撲圖

在醫(yī)院放置一臺裝有兩塊網(wǎng)卡的服務器作為異地醫(yī)保前置服務器。一塊網(wǎng)卡接入醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡，另一塊網(wǎng)卡接入與異地醫(yī)保中心通訊的VPN設備，這樣就可以借用Internet與異地醫(yī)保中心進行安全的數(shù)據(jù)通訊。在異地醫(yī)保前置服務器上安裝數(shù)據(jù)通訊的服務，此服務負責通過網(wǎng)絡傳送客戶端推送過來的數(shù)據(jù)到異地醫(yī)保中心，并接收來自異地醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)，發(fā)往相應的客戶端。

對于已經(jīng)使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，異地醫(yī)保接口系統(tǒng)提供一套Windows標準函數(shù)完成嵌入模塊功能（嵌入模塊處理模式見圖2），只要將其嵌入原醫(yī)院系統(tǒng)既可實現(xiàn)醫(yī)保病人的就診。異地醫(yī)保接口系統(tǒng)主要實現(xiàn)參保病人在醫(yī)院就醫(yī)時數(shù)據(jù)的采集、審核、費用的支付、醫(yī)保IC卡管理、銀行IC卡管理，結算信息的實時上傳以及軟件版本的更新等。

圖2 嵌入模塊處理模式

1.前臺首先調(diào)用嵌入模塊中交易初始化函數(shù)，連接遠程的交易處理服務器，進行系統(tǒng)運行必要的初始化處理。交易初始化函數(shù)調(diào)用失敗則無法進行醫(yī)保其他交易調(diào)用.

2.前臺根據(jù)具體業(yè)務要求調(diào)用對應交易，調(diào)用時需提供用戶交易類型號和交易數(shù)據(jù)包。用戶交易類型號必須是接口系統(tǒng)定義的有效號碼，交易數(shù)據(jù)包按照具體打包規(guī)則生成。

3.調(diào)用用戶交易申請,并等待返回結果.

4.醫(yī)療機構系統(tǒng)保存醫(yī)保返回交易結果,并根據(jù)交易結果對自身數(shù)據(jù)進行處理。部分交易并不是由單一的交易存在.完成一次業(yè)務需要多個交易聯(lián)合完成.如結算交易成功后需要調(diào)用49號交易進行確認等.

5.交易結束并返回結果后，如果交易涉及賬戶扣款等業(yè)務一般不可以回退，如果由于意外原因造成HIS端失敗，需要通過對醫(yī)保獨立的退費交易回退接口正確的交易。

6.醫(yī)院對醫(yī)療業(yè)務的接入以及對嵌入模塊的調(diào)用可參考如圖3模式：

圖3 嵌入模塊處理流程圖

通過以上網(wǎng)絡與接口模塊的改造，參保人員持個人醫(yī)保信息IC卡（簡稱醫(yī)?？ǎ┗虻诙用裆矸葑C即可在協(xié)議的異地定點醫(yī)院就醫(yī)，享受參保人員所在地有關醫(yī)保的政策規(guī)定和醫(yī)保服務，同時進行異地結算。參保人員結賬時通過網(wǎng)絡實時獲取醫(yī)保規(guī)定支付起付線，并計算支付自負部分，醫(yī)保統(tǒng)籌部分由醫(yī)院通過網(wǎng)絡直接向參保人員所在地醫(yī)保機構結算。

改造后的醫(yī)院信息系統(tǒng)可以實現(xiàn)如下醫(yī)保信息互通特點：

1.采用第二代居民身份證作為患者就診的唯一標識，結合二代身份證讀卡器進行身份識別；支持區(qū)域社?？ㄗR別的方式進行異地身份驗證。

2.通過HIS醫(yī)保接口將數(shù)據(jù)結構化并達到標準化的異地交易通信。

3.實時異地聯(lián)網(wǎng)結算，使患者可即時享受原屬地醫(yī)保政策，減少預付金額；減少住院等待時間；簡化異地申報流程，縮短審批周期。

4. 支持明細上傳，便于異地醫(yī)保監(jiān)控。

5. 結合ICD10診斷進行標準化信息管理。