電子病歷大事記

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2009年5月，為積極配合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進以健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南（試行）》。

2009年7月，衛(wèi)生部印發(fā)了《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（征求意見稿）》（下稱《意見》）?！兑庖姟繁硎?，建立電子病歷是為保證健康檔案“數(shù)出有源”，以實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，須記錄醫(yī)療機構歷次就診所發(fā)生的醫(yī)療費用摘要信息等內(nèi)容，從而解決居民“看病難、看病貴”等問題。

《意見》首先明確，電子病歷是醫(yī)療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預的、數(shù)字化的醫(yī)療服務工作記錄，是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。現(xiàn)階段的首要目的是滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的臨床信息交換和共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同。

《意見》要求，電子病歷的主要內(nèi)容應包括: 病歷概要、門(急)診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉診記錄、法定醫(yī)學證明及報告、醫(yī)療機構信息等七個業(yè)務域的活動記錄。其中，病例概要中須記錄醫(yī)療費用方面的相關信息。

《意見》指出，電子病歷是以居民個人為主線，將居民個人在醫(yī)療機構中的歷次就診時間、就診原因、針對性的醫(yī)療服務活動以及所記錄的相關信息有機地關聯(lián)起來，并對所記錄的海量信息進行科學分類和抽象描述。記錄內(nèi)容的主要來源是醫(yī)療機構在為患者(或保健對象)提供臨床診療和指導干預過程中產(chǎn)生的各類醫(yī)療服務工作記錄(稱之為業(yè)務活動記錄)，主要包括17類、62項。

2009年8月，衛(wèi)生部信息化工作領導小組辦公室發(fā)出征集 “基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設方案”的函，并要求在此基礎形成《基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設指南》。

2009年9月，衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（征求意見稿）》，明確指出，醫(yī)療機構應用Word、WPS等文字處理軟件編輯、打印病歷，這都不屬于真正意義上的電子病歷。建立電子病歷系統(tǒng)的意義在于它能夠支持醫(yī)療費用分類查詢、臨床路徑應用、單病種質(zhì)量控制、藥物收費占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，是提高醫(yī)院管理水平的一種途徑。

2009年12月，衛(wèi)生部發(fā)文通知，開始啟用國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典與元數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（試用）。

2009年12月，衛(wèi)生部推出《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法（試行）》，以此規(guī)范衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務體系建設，滿足衛(wèi)生信息系統(tǒng)在身份認證、授權管理、責任認定等方面的信息安全需求。

2009年12月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）》，開始全面推進以醫(yī)院管理和電子病歷為重點的醫(yī)院信息化建設。該文件中明確定義了電子病歷的基本概念: “電子病歷是由醫(yī)療機構以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源?！?/P>

2010年2月，衛(wèi)生部推出《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，對醫(yī)院電子病歷的建立、使用、保存和管理行為進行規(guī)范。