區(qū)域衛(wèi)生信息化九問

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區(qū)域衛(wèi)生信息化是目前衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點(diǎn)領(lǐng)域之一，更是大家探討的熱點(diǎn)話題，但同時(shí)也存在很多問題。最近幾年，廈門市一直積極致力于推進(jìn)基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，因此積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。下面九個(gè)關(guān)鍵問題，是區(qū)域衛(wèi)生信息化過程中一定會(huì)遇到的問題，我們在實(shí)踐中進(jìn)行了不斷探索，試圖尋求這些關(guān)鍵問題的答案。以下是我們的心得體會(huì)，希望對正在或?qū)⒁M(jìn)行的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)實(shí)踐有所幫助。

問題1: 怎樣定義區(qū)域衛(wèi)生信息化？

這個(gè)問題前幾年還比較模糊。衛(wèi)生信息化同行都在不斷地探討區(qū)域衛(wèi)生信息化的定義和范疇。經(jīng)過這幾年的實(shí)踐和研究，我們認(rèn)識到，區(qū)域衛(wèi)生信息化，就是利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)和通信技術(shù)，通過使一定區(qū)域內(nèi)各種衛(wèi)生相關(guān)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生信息資源的交換、存儲(chǔ)和共享，以建成能提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和效率、節(jié)省有限資源、更好地服務(wù)民眾和政府的綜合信息工程。

問題2: 如何對區(qū)域衛(wèi)生信息化進(jìn)行分類？

區(qū)域衛(wèi)生信息化必須進(jìn)行分類。最簡單的原因，就是系統(tǒng)的功能不同、行政區(qū)域的大小不一，必然導(dǎo)致區(qū)域衛(wèi)生信息化的設(shè)計(jì)思想、功能要求和網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)會(huì)有很大的差異。

按照系統(tǒng)所涵蓋的功能或內(nèi)容，區(qū)域衛(wèi)生信息化主要可分為以下幾類: 基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生化、基于醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量管理的區(qū)域衛(wèi)生信息化、基于政府監(jiān)督管理的區(qū)域衛(wèi)生信息化、基于業(yè)務(wù)協(xié)同的區(qū)域衛(wèi)生信息化，以及包含上述內(nèi)容的綜合區(qū)域衛(wèi)生信息化。而基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化是綜合程度較高的一種。

按照覆蓋區(qū)域的大小，大致可分為六級: 國際區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)、國家區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)、省級區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)、區(qū)市級區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)、縣級甚至街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)。按照衛(wèi)生部《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）》，我國的區(qū)域衛(wèi)生信息化以國家、省和設(shè)區(qū)市三級區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺為主要建設(shè)內(nèi)容。

問題3: 區(qū)域衛(wèi)生信息化是以人為本，還是以業(yè)務(wù)需求為本？

基于居民衛(wèi)生檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化，與以往的信息化項(xiàng)目的建設(shè)思想和理念完全不同。過去，傳統(tǒng)的衛(wèi)生信息化建設(shè)是以具體業(yè)務(wù)推動(dòng)系統(tǒng)信息化建設(shè)，其結(jié)果是各子信息系統(tǒng)互不相通，造成“信息孤島”。但是，推動(dòng)基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化，必須采用以人為本的新理念來研究，即要以服務(wù)居民的切身利益為出發(fā)點(diǎn)。建設(shè)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)則需要從全新的角度、全新的理念、全新的思維規(guī)劃信息資源，制定信息系統(tǒng)的開發(fā)模式和開發(fā)思路及實(shí)現(xiàn)路徑。

世界各國政府在管理公共事務(wù)的時(shí)候，建立了各式各樣的檔案系統(tǒng)，比如戶籍、交通、銀行信用記錄、人事、教育等各種檔案，其目的首要是為管理部門服務(wù)的，而非公民本身。唯獨(dú)對于市民健康檔案的管理，它是關(guān)于個(gè)人全生命周期的健康記錄，其首要任務(wù)必然是為民眾服務(wù)的。因此，居民健康檔案，就是全面從監(jiān)管轉(zhuǎn)向服務(wù)民眾的信息系統(tǒng)，也是目前唯一的為民眾服務(wù)的檔案系統(tǒng)。它真正體現(xiàn)了以人為本的理念。

居民健康檔案所涉及的范圍非常廣泛，既包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如綜合及?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、緊急醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部等; 又涉及保健機(jī)構(gòu)，如疾病預(yù)防控制中心、婦幼保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生中心等; 還涉及其他健康相關(guān)機(jī)構(gòu)，如體檢門診、中心血站、出入境衛(wèi)生檢疫部門、升學(xué)招工及征兵體檢系統(tǒng)等。只要能夠產(chǎn)生標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)、規(guī)范的健康記錄，都應(yīng)該收入到居民健康檔案中去。因?yàn)榻】禉n案是有關(guān)居民健康的完整、科學(xué)、規(guī)范的記錄。

問題4: 如何實(shí)現(xiàn)居民身份標(biāo)識的統(tǒng)一？

區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)是以人為本的信息化工程，因此，居民個(gè)人的身份如何定義就十分重要了。如果身份標(biāo)識不統(tǒng)一，居民在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中產(chǎn)生的檔案，就沒有辦法集中存儲(chǔ)，也沒有辦法共享。

目前在統(tǒng)一身份標(biāo)識方面，各地都有不同的做法。廈門市采用社會(huì)保障卡(市民健康卡) 實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)居民身份識別的統(tǒng)一。剛開始做這個(gè)項(xiàng)目的時(shí)候，廈門的參保率只有40%，到今天參保率已經(jīng)達(dá)到90%。目前，形形色色的卡充斥泛濫，對居民生活造成諸多不便。因?yàn)槿襻t(yī)保是未來發(fā)展的方向，為了便民，我們認(rèn)為采用社?？ㄊ潜容^合適的選擇。

問題5: 如何存儲(chǔ)和共享數(shù)據(jù)？

前述幾個(gè)問題明確后，接下來就是如何實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和共享。這涉及到存儲(chǔ)策略和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)兩大方面。區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)應(yīng)該是一個(gè)開放的系統(tǒng)，一個(gè)包容不同異構(gòu)體的系統(tǒng)，一個(gè)可以對多種渠道來源的信息進(jìn)行加工處理的系統(tǒng)。而要達(dá)到這些功能要求，必須對交換數(shù)據(jù)信息統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于當(dāng)時(shí)缺乏相關(guān)的國家數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，所以我們采用分步實(shí)施的方式進(jìn)行系統(tǒng)建設(shè)。為了防止產(chǎn)生新的“信息孤島”，我們按照以下次序解決標(biāo)準(zhǔn)問題: 參照相關(guān)的國際標(biāo)準(zhǔn)（HL7、IHE）→國家標(biāo)準(zhǔn)→衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)集等→相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)→約定俗成的標(biāo)準(zhǔn)→自己建立的標(biāo)準(zhǔn)。

各地情況不一樣，可能采取的存儲(chǔ)策略不一樣。廈門的做法是，集中和分散儲(chǔ)存相結(jié)合。對于使用頻率很高，而且數(shù)據(jù)量不是很大的文本文件，采取集中儲(chǔ)存的辦法; 對于數(shù)據(jù)量非常大，而且使用頻率又不是很高的數(shù)據(jù)，比如隨著時(shí)間的推移，使用頻率會(huì)逐步降低的影像資料等，我們采取集中和分散相結(jié)合的方法。一定時(shí)期的影像資料可以集中儲(chǔ)存，過了一定的時(shí)間，系統(tǒng)就予以刪除。如果還有查詢需要，則由系統(tǒng)到原來產(chǎn)生這些檔案的醫(yī)院去調(diào)用。影像資料超過一年以后被共享調(diào)用的幾率往往會(huì)很小。

問題6: 如何解決系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展問題？

為什么要強(qiáng)調(diào)可持續(xù)發(fā)展？這是由基于居民健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化自身的特點(diǎn)所決定的。居民健康檔案需要記錄每個(gè)居民從胚胎到死亡的全過程，是完整、科學(xué)、連續(xù)的健康記錄，時(shí)間跨度至少有幾十年時(shí)間。而與此同時(shí)，IT技術(shù)日新月異，健康檔案數(shù)據(jù)如何能夠隨著IT技術(shù)的發(fā)展而始終保持可用，這顯然是一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的問題。還有就是，每個(gè)居民作為社會(huì)人，不僅有健康問題，還有其他問題。一個(gè)公民的健康檔案，必然與其他社會(huì)管理系統(tǒng)發(fā)生聯(lián)系，比如公安、計(jì)生、教育、社會(huì)保障等。由此決定了區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)必須考慮與其他相關(guān)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

因此，要做到可持續(xù)發(fā)展，必須兼顧三大要素。首先，系統(tǒng)必須可擴(kuò)展、可以升級、可以和新的業(yè)務(wù)子系統(tǒng)無縫或很好對接。其次，必須考慮系統(tǒng)與各種醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、民政信息系統(tǒng)、公安戶籍信息系統(tǒng)、計(jì)劃生育服務(wù)信息系統(tǒng)等相關(guān)信息系統(tǒng)的兼容。第三，必須能夠經(jīng)歷信息技術(shù)快速進(jìn)步的考驗(yàn)，所儲(chǔ)存的居民健康數(shù)據(jù)要保證數(shù)十年都可以使用。

問題7: 如何連接相互獨(dú)立的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)？

當(dāng)前最緊迫的問題是，怎么實(shí)現(xiàn)已有醫(yī)療保健系統(tǒng)的互聯(lián)互通。通常我們希望能夠利用好現(xiàn)有系統(tǒng)，而不是把它全部推翻。這樣做的好處是阻力小、易實(shí)施、費(fèi)用低。廈門的基本做法是，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)做一定程度的改造，例如:  HIS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、婦幼保健系統(tǒng)、計(jì)劃免疫系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)等。

問題8: 如何實(shí)施協(xié)調(diào)與監(jiān)督？

區(qū)域衛(wèi)生信息化，牽扯的層面非常多，涉及大量協(xié)調(diào)、實(shí)施和監(jiān)督的工作。因此區(qū)域衛(wèi)生信息化必然是一把手工程。如果僅僅靠信息中心去推進(jìn)，是非常艱難的。廈門市區(qū)域衛(wèi)生信息化項(xiàng)目就是由衛(wèi)生局局領(lǐng)導(dǎo)主抓，信息辦負(fù)責(zé)具體落實(shí)。我們聘請了全市主要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息科科長組成專家組，統(tǒng)一進(jìn)行項(xiàng)目規(guī)劃與實(shí)施，并在必要的時(shí)候協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)等相關(guān)部門予以配合。對市民健康檔案的采集安排專人監(jiān)控，對數(shù)據(jù)上傳情況進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢和不定期檢查，并將區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)列為單位目標(biāo)管理責(zé)任制考核內(nèi)容。

問題9: 如何確保系統(tǒng)安全？

區(qū)域衛(wèi)生信息化一旦投入運(yùn)行，系統(tǒng)安全的重要性不言而喻。因?yàn)榫用窠】禉n案涉及公民的隱私。為此，必須從一開始就建立系統(tǒng)的安全防護(hù)策略。比如采用嚴(yán)格的網(wǎng)絡(luò)安全（防火墻、防病毒、網(wǎng)閘、內(nèi)外網(wǎng)隔離等）架構(gòu)確保系統(tǒng)安全; 采用不對稱加密、數(shù)字信封技術(shù)和基于HTTPS的加密通道，確保數(shù)據(jù)傳輸安全; 采用多種數(shù)據(jù)備份技術(shù)確保數(shù)據(jù)庫的安全等。總之，基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的安全要求不亞于銀行信息系統(tǒng)的安全標(biāo)準(zhǔn)。