電子打印病歷對病案質(zhì)量的影響

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　　我院自２００８ 年開始全院推行電子打印病歷。在病案質(zhì)量審查中，發(fā)現(xiàn)電子打印病歷的共性問題包括：（１）住院病案內(nèi)容雷同［１ ～ ３］ ，主要是拷貝主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史，嚴重的連體檢、病程記錄也一并整段復(fù)制；（２）簽名問題［１ ，３ ，４］ ，原來手寫病歷中主要是上級醫(yī)生簽名遺漏，電子打印病歷增加了書寫病歷醫(yī)生的漏簽名；（３ ）打印問題［５ ］ ：打印機不能續(xù)打印，或者醫(yī)生希望滿頁打印，造成運行病歷打印的內(nèi)容不完整，包括醫(yī)囑單、體溫單、病程記錄，上級醫(yī)生查房不方便。（４）衍生出的問題［２ ，３ ，６ ］ ：在年輕醫(yī)生培養(yǎng)中，依賴電腦，忽視了基本功的訓(xùn)練，不能達到記錄病理生理、反映科學(xué)思辨過程，使年輕醫(yī)生滿足于在醫(yī)療糾紛中病歷不留漏洞就好。嚴格講來，前面兩個問題是責任心問題，第三個問題是設(shè)備不完善，第四個是能力和學(xué)風的問題。為此，我們回顧性調(diào)查了院病案委員會抽查的有問題的病歷，與手寫病歷比較，觀察電子病歷對病案質(zhì)量的影響。報告如下：
    1　資料和方法
    1.1 病案室每月從當月出院病案中隨機抽?。常埃?份左右，由病案委員會的專家組分內(nèi)、外科組分別審查。病案室記錄審查意見后交醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處酌情處理責任人，再由病案室通知責任醫(yī)生返修病歷。由醫(yī)務(wù)處責令處理的病案進入本項比較研究中。
    1.2 回顧２００５ 年至２００７ 年的完全手寫病歷，對照２００８ 年至２００９ 年的電子打印病歷，觀察兩組在病案質(zhì)量上的區(qū)別。問題病案共計５１４ 份，其中完全手寫病歷２４４ 份，電子打印病歷２７０ 份。綜合審查意見，把電子打印病歷的差錯原因分為純粹電子技術(shù)引起的、責任心不足引起的和業(yè)務(wù)能力不足引起的三部分，把完全手寫病歷分為責任心不足和能力不足二部分，分別加以比較。責任心不足問題指按照要求必須完成而未達標的。所致差錯包括缺項、上級醫(yī)生不簽名、邏輯錯誤、首次病程記錄與現(xiàn)病史雷同、書寫難以辨認與筆誤、書寫格式不正確、遺漏記錄、溝通記錄不夠等。能力不足問題指按照資歷應(yīng)該具備的記錄、判斷、分析能力而未表達出來的。所致差錯包括病情記錄不全、診斷和病情分析能力不足、用藥和檢查等不及時記錄和分析等。純粹電子技術(shù)應(yīng)用能力不足指復(fù)制、因為電腦應(yīng)用技術(shù)不熟練和程序設(shè)計不完善產(chǎn)生的直接差錯。所引起的差錯包括嚴重拷貝、病歷書寫醫(yī)生漏簽名、電腦誤操作、打印不全等。
    2　結(jié)果
    問題病案共計５１４ 份，其中完全手寫病歷２４４ 例，電子打印病歷２７０ 份。手寫病歷與電子病歷差錯比較見表１ 。

　　手寫病歷中，差錯發(fā)生率平均２ ．７８ 個／份；電子打印病歷中，差錯發(fā)生率平均１ ．９９ 個／份；說明電子病歷的差錯在減少。手寫病歷中比較電子打印病歷，兩組責任心差錯卡方檢驗卡方值１３ ．２２ ，P ＜ ０ ．０１ 。說明電子病歷的責任心差錯比重在下降。兩組能力問題差錯卡方檢驗卡方值２ ．４８ ，P ＞ ０ ．１ 。說明電子病歷沒有相應(yīng)地改善醫(yī)生的病歷書寫能力。在電子病歷中純電子病歷因素差錯３２ 個，占５ ．９６％ ，兩組比較（精確概率）卡方值４１ ．５６ ，P ＜ ０ ．０１ 。說明純電子病歷因素的差錯確實需要注意。
    3　討論
    3.1 電子病案改善了病歷質(zhì)量　兩組資料顯示，電子病歷總體上減少了差錯發(fā)生。原因在于電子病歷的模板引導(dǎo)醫(yī)生的工作程序，一定程度上減少了隨意工作引發(fā)的錯誤。表現(xiàn)在因為責任心導(dǎo)致的錯誤減少，尤其病案首頁中差錯的減少。
    3.2 醫(yī)師的病案書寫能力不足更顯突出
    3.2.1 責任心問題包括缺項、邏輯錯誤與雷同、書寫難以辨認與筆誤等。電子病案中減少的差錯是：病案首頁填寫缺項、書寫難以辨認與筆誤；增加的差錯是：低級邏輯錯誤與雷同。電子病歷為醫(yī)師提供了一個強大的復(fù)制與粘貼功能，降低了醫(yī)生的勞動強度，特別在過去史、個人史、家族史和體格檢查中，有效地減少了因醫(yī)師筆跡潦草造成的難以辨認或是筆誤、涂改等。也減少了病案漏項的可能性。因為這些復(fù)制與粘貼的功能，造成了相似病例的病歷內(nèi)容也相似，甚至雷同。還有很多邏輯錯誤與低級錯誤，如性別和年齡錯誤、術(shù)中所見的非個體化等等。這些都是醫(yī)生的責任心不足而造成的。
    3.2.2 能力問題包括業(yè)務(wù)能力不足，信息技術(shù)應(yīng)用能力的不足等［４ ，７］ 。業(yè)務(wù)能力在于醫(yī)師專業(yè)知識的理解與掌握以及臨床經(jīng)驗的積累，信息技術(shù)的應(yīng)用能力在于醫(yī)師對信息技術(shù)的理解與掌握。醫(yī)師專業(yè)知識與技能掌握往往跟不上年資的增加［７］ ；病案質(zhì)量監(jiān)控部門人員往往把封堵法律漏洞看得更為重要，忽視或來不及培養(yǎng)年輕醫(yī)生的病情記錄能力及綜合分析能力。信息技術(shù)的學(xué)習(xí)可經(jīng)過短期培訓(xùn)與練習(xí)來完善，但臨床經(jīng)驗的積累短時間內(nèi)難以提高。電子病歷提供了各種疾病的模板化錄入，醫(yī)師可根據(jù)模板的引導(dǎo)將其重要的癥狀、陽性體征、鑒別診斷甚至是治療計劃一步一步地完成，減少了醫(yī)師對專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗的依賴性，但不利于年輕醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)。
    3.2.3 純粹電子病歷因素的差錯所占的結(jié)構(gòu)比率５ ．９６％ ，卡方檢驗構(gòu)成比χ２ ＝ ４１ ．５６ ，P ＜ ０ ．０１ ，有顯著性意義。嚴格講也是責任心的問題，主要成分是病歷書寫醫(yī)生的手工簽名不及時。
    3.2.4 病歷復(fù)制現(xiàn)象在運行病歷中較多，終末病歷已經(jīng)基本看不出。在抽檢中，單份病歷不進行橫向比較難以確定是否復(fù)制，只能將現(xiàn)病史與首次病程記錄進行比較。現(xiàn)病史經(jīng)常被完整地復(fù)制到首次病程記錄中，作為病例特點的一部分，而醫(yī)生沒有進行進一步綜合分析、歸納和總結(jié)。個別嚴重的把其他病歷中的錯誤也復(fù)制過來，甚至出現(xiàn)男女混淆、左右顛倒等原則性錯誤。
    3.3 電子病歷可以促進病案質(zhì)量的提高　總體來看，電子病歷減少了差錯，２７０ 份問題電子病歷有５３７ 個差錯，而手寫病歷２４４ 份中有６７９ 個差錯。相應(yīng)減少的是責任心問題；能力問題也在減少，但構(gòu)成比明顯提高。這符合一般的發(fā)展規(guī)律，工具的改善并不能帶來能力的必然提高，但可以減少由工具衍生的問題。當病案書寫能力也得到進一步改善時，必然帶來進一步質(zhì)的飛躍。雖然電子病案獨有的問題有顯著性差異，但總體構(gòu)成比并不高。如果醫(yī)生能夠把電子病歷節(jié)約出的部分時間花在提高病歷書寫能力上，將為整體病案質(zhì)量的提高提供機會。電子病歷是值得進一步應(yīng)用的。
    總之，電子病歷比手寫病歷帶來更多質(zhì)量提高的可能性，對于改善醫(yī)療質(zhì)量和提高工作效率、降低醫(yī)療費用具有重要作用；存在的問題，可以在深化提高過程中逐步解決 。
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