電子病歷系統(tǒng)在我院的應(yīng)用

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 1   電子病的意義  

     電子病歷是醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院進(jìn)入信息化社會(huì)的重要橋梁。目前，以財(cái)務(wù)管理為主的醫(yī)院信息系統(tǒng)fHIS)正逐步向以病人信息為中心的臨床信息系統(tǒng)(CIS)發(fā)展，而電子病歷是病人信息的集中體現(xiàn)，電子病歷越來越被醫(yī)院管理者重視。

       新醫(yī)改措施中明確提出要加快衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)。衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》指出，電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。建立電子病歷有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。

 2 電子病歷的概念

        電子病歷是指計(jì)算機(jī)化的病歷，是利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)記錄、存儲(chǔ)、傳輸、整合病人有關(guān)健康或診療狀況的電子信 息載體，它的內(nèi)容包括紙質(zhì)病歷的所有信息。主要包括臨床資料、檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像資料等內(nèi)容，是臨床醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行疾病診斷并實(shí)施治療的基石。

       電子病歷不僅指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。它并不只是紙質(zhì)病歷向電子媒體的簡(jiǎn)單移植，而是采用信息技術(shù)將文本、圖像等有關(guān)病人的多媒體信息綜合處理，除信息共享、使用方便外，它具有多媒體、網(wǎng)絡(luò)通信、決策支持等優(yōu)于紙質(zhì)病歷的功能，因此在全國(guó)各大醫(yī)院得到了推廣和應(yīng)用。

 3 我院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用情況

       上海市第六人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教育、研究為一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。現(xiàn)實(shí)際開放床位1650張，設(shè)有 33個(gè)臨床科室、9個(gè)醫(yī)技科室。2008年門急診量達(dá)197．6 萬人次，出院病人數(shù)5．7萬人次。

       傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷體積大、數(shù)量多、保存困難，而且紙張本身容易霉變、燒毀。而電子病歷保存在數(shù)字存儲(chǔ)介質(zhì)中，體積小，容易保存。電子病歷系統(tǒng)是支持電子病歷的一套軟硬件系統(tǒng)，它能實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、服務(wù)。實(shí)現(xiàn)電子病歷就要實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)。

       我院自2008年啟動(dòng)電子病歷系統(tǒng)，目前已經(jīng)在醫(yī)院全部近50個(gè)病區(qū)使用。使用電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)生對(duì)病人日常的記錄以及檢驗(yàn)、化驗(yàn)申請(qǐng)，基本上都是在網(wǎng)上完成的，從醫(yī)生記錄病人的病歷、護(hù)士審核醫(yī)囑、藥房發(fā)藥、醫(yī)技科室收費(fèi)到出院結(jié)帳，都已實(shí)現(xiàn)了電子化?，F(xiàn)在，住院病人如果需要做化驗(yàn)，就由醫(yī)生直接在計(jì)算機(jī)t開化驗(yàn)單，然后護(hù)士根據(jù)計(jì)算機(jī)上的申請(qǐng)采集標(biāo)本，檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)設(shè)備將結(jié)果直接采集到計(jì)算機(jī)，并發(fā)布到網(wǎng)上，醫(yī)生在病區(qū)的計(jì)算機(jī)上就可以看到檢驗(yàn)報(bào)告。

       如病人需要做放射科CT檢查，按過去的流程就需要病人先拿著單子到放射科登記預(yù)約。而現(xiàn)在，只要在網(wǎng)上提出申請(qǐng)，就會(huì)收到檢查的時(shí)間，護(hù)士打印即可。只要 CT一掃完，影像圖片就可以及時(shí)返回到醫(yī)生那里，非常方便。

 3．1系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境和系統(tǒng)架構(gòu)圖

      各工作站安裝Windows XP，采用C#開發(fā)，在．net framework 2．0環(huán)境下使用，后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器為Microsoft SQL 2005。系統(tǒng)架構(gòu)見圖1

3．2系統(tǒng)主要功能

3．2．I 醫(yī)囑和病歷的編輯。醫(yī)生可以通過模板輸入病歷，也可以直接將醫(yī)技報(bào)告的數(shù)據(jù)拖曳到病歷中。病程記錄支持續(xù)打功能。病歷完全支持三級(jí)閱讀，留有修改痕跡。

3．2．2每日提示。進(jìn)入系統(tǒng)，首先會(huì)出現(xiàn)每日提示，提醒醫(yī)生按規(guī)定時(shí)間未完成的病程記錄。

3．2．3質(zhì)量管理平臺(tái)。用于管理者監(jiān)控醫(yī)生的書寫情況。包括時(shí)限控制、醫(yī)囑檢查、費(fèi)用控制等。

3．2．4電子申請(qǐng)單。醫(yī)生可以開檢驗(yàn)檢查單，申請(qǐng)單可以按照科室進(jìn)行組合，方便輸入。

3．2．5查詢統(tǒng)計(jì)?？梢园凑崭鞣N條件查詢病歷、醫(yī)技報(bào)告、醫(yī)囑、手術(shù)等。

 4 系統(tǒng)作用

4．1減輕了病歷書寫的工作量。提高了病歷書寫的質(zhì)量

      電子病歷系統(tǒng)使用高效方便的錄入方式，提前請(qǐng)各科室提供有效實(shí)用的模板，不但方便了醫(yī)生的病歷書寫工作，讓醫(yī)生集中精力于病人的治療過程，而且還提高了診療質(zhì)量、降低了醫(yī)療差錯(cuò)。

 4．2改變工作流程。提高了工作效率

    以前病人進(jìn)行放射科檢查，放射科醫(yī)生根據(jù)膠片進(jìn)行診斷，然后再將結(jié)果送給臨床醫(yī)生?，F(xiàn)在拍完病人的影像，放射科醫(yī)生可以直接在計(jì)算機(jī)上看片子，做出診斷報(bào)告。臨床科室的醫(yī)生也可以通過電子病歷系統(tǒng)，及時(shí)得到病人的報(bào)告。節(jié)省檢驗(yàn)檢查報(bào)告來回等待、交接的過程，提高了丁作效率。

4．3 借助計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步的分析，挖掘出病歷的深層價(jià)值

      電子病歷系統(tǒng)包含了大量的病歷原始數(shù)據(jù)，可以借助于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)處理能力來實(shí)現(xiàn)大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析。而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數(shù)據(jù)分析量越大，得出的結(jié)論越準(zhǔn)確。

 5 思學(xué)

5．1 目前電子病歷的法律效力未獲認(rèn)可

       電子病歷的信息完整、數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計(jì)分析等是傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷不能比擬的，因此在我國(guó)許多醫(yī)院得到了應(yīng)用。但是電子病歷與紙質(zhì)病歷是否具有同等的證據(jù)效力呢? 目前的通說認(rèn)為病歷的證據(jù)作用，不因其形式、載體而有所不同，一旦遇上醫(yī)療糾紛，電子病歷內(nèi)容的真實(shí)性容易受到質(zhì)疑。

      電子病歷的發(fā)展終究會(huì)遇到電子簽名的問題。實(shí)現(xiàn)電子簽名是一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)和法律的混合問題，需要一定的時(shí)間解決。由于電子病歷在法律上未獲真正認(rèn)可，所以我院即使使用了電子病歷系統(tǒng)，也需要把病歷打印出來，然后讓醫(yī)生加上手工簽名，以證明病歷的真實(shí)性。

 5．2 電子病歷的存貯和備份

       以病人為中心的數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務(wù)為中心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為此，要建立多級(jí)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，這樣能大大降低存儲(chǔ)訪問時(shí)間，降低存儲(chǔ)因素對(duì)程序性能的影響，實(shí)現(xiàn)海量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一。

       紙質(zhì)病歷需要保存若干年，毫無疑問，電子病歷信息也需要長(zhǎng)期保存。但病人的病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能所有信息長(zhǎng)期聯(lián)機(jī)保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不僅要實(shí)現(xiàn)病人信息的長(zhǎng)期保存，在需要時(shí)還要能提取出來。對(duì)需要提取的病歷，要能恢復(fù)聯(lián)機(jī)狀態(tài)。

      隨著醫(yī)院管理信息化的進(jìn)一步拓展，隨著衛(wèi)生部《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》的發(fā)布，一方面說明國(guó)家在推動(dòng)電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化方面已經(jīng)有了實(shí)質(zhì)性的突破，另一方面，電子病歷是一個(gè)持續(xù)發(fā)展的概念，相關(guān)的研究?jī)?nèi)容將會(huì)隨之發(fā)展和深入。我們應(yīng)當(dāng)抓住當(dāng)前的有利時(shí)機(jī)，對(duì)電子病歷進(jìn)行加強(qiáng)和完善，為醫(yī)院信息系統(tǒng)向臨床應(yīng)用的深入發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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