電子病歷系統(tǒng)存在的問題和解決方法

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  電子病歷足把病人在醫(yī)院一系列醫(yī)療過程信息進(jìn)行采集加工、存儲(chǔ) 處 理，并客觀記錄的一套軟件系統(tǒng)。具有提
取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便怏捷等優(yōu)點(diǎn)，足臨床、教學(xué)、科研的重要資料來源? 。同時(shí)，閃電子病歷多使用模版，可復(fù)制粘貼，且莊病人出院前可以任意修改，昕以我院住應(yīng)用過程lfI臻露出一些病歷質(zhì)量缺陷，若不重視并_JJli以控制，必然成為醫(yī)療糾紛的隱患：
1 常見病歷質(zhì)量缺陷
1．1 患者基本情況下幾病史采集小究整：7丁的病仃了對患者職業(yè)和病前 歷的記錄小重 ，患者的職業(yè)有時(shí) 對于疾病病閑的確定起到火鍵作陽，如白血癇的病人，疾病的發(fā)生常與其工作環(huán)境密切卡¨火
1．2 病程記錄過多復(fù)制粘貼：臨床醫(yī)帥過分依賴電子病歷的書寫模版和復(fù)制粘IJ!占的功能，小能客觀、真實(shí)地記錄患背的病情變化．同一癇種的疾病，常使fIj同一個(gè)橫版，或者粘貼他人類似病所來修改，結(jié)果導(dǎo)斂卡¨同疚病癇歷內(nèi)容千篇一律和雷同，失去_r癇歷的 洲特
1．3 j級金房記錄雷同：主治醫(yī)帥 膀記錄和主侄畬房-己錄有時(shí)使耶同一橫版，除診斷分忻 處弭悄不同外，其他內(nèi)
容過于棚似，有的甚至足首次病程記錄的復(fù)制剡版。
1．4 病歷內(nèi)容不完整：外科醫(yī)生為節(jié)約時(shí)間，首次病程記錄常不寫鑒圳診斷，有時(shí)候連擬診分十斤也 寫，僅有疾病的初步診斷，有的醫(yī)生交接班后小寫交接}Jf記錄；有的病歷無階段小結(jié)
1．5 病歷質(zhì)量小高：電子病歷模式化、脫范化可以彌補(bǔ)病歷內(nèi)容小完整的 足， 只足限于病歷的框架 缺失，具體內(nèi)
容上卻質(zhì)量小高 電子病歷帶來方便_f火捷的同時(shí)常出現(xiàn)帙lfl出錯(cuò)的現(xiàn)象，有的病歷常出 多 、漏 ； 、錯(cuò) ，或語言表達(dá)小清慫
1．6 病程記錄小及時(shí)或超前完成：_卜縱帶教醫(yī)師‘t 修病歷小及時(shí)，部分醫(yī)生未嚴(yán)恪按照《癇"了}‘寫基本規(guī)范(試行)的脫定書寫病程記錄，二縱護(hù)理的病人每4～5人寫1次，