電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量實時控制研究

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      伴隨患者維權(quán)意識加強(qiáng)，現(xiàn)代醫(yī)院服務(wù)和管理的意識也越來越強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和永恒主題。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中的差錯已成為國內(nèi)外社會普遍關(guān)注的問題¨ ，美國有報告 中指出：醫(yī)療差錯致死已位居1O大死因第5位，然而大部分的醫(yī)療錯誤是可通過計算機(jī)系統(tǒng)避免的。美國國立衛(wèi)生研究院的報告 同樣指出，醫(yī)療事故每
年導(dǎo)致約98 000例原本可以避免的死亡，而信息技術(shù)將是其中的關(guān)鍵。隨著信息技術(shù)的日趨成熟和醫(yī)院信息化建設(shè)的深入，有效利用信息技術(shù)提高工作效率、提升醫(yī)療質(zhì)量管理，對醫(yī)院管理和發(fā)展意義重大。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，電子病歷(Electronic Medical Re—cords，EMR)是醫(yī)院所有信息系統(tǒng)的核心，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量全程實時控制是電子病歷的典型應(yīng)用之一，電子病歷的普及和應(yīng)用被認(rèn)為是未來提高病人安全最為優(yōu)先和緊迫的任務(wù)。我國新醫(yī)改方案中將衛(wèi)生信息化建設(shè)作為深化醫(yī)改的重要支撐之一，為電子病歷的發(fā)展帶來契機(jī)。
1 電子病歷的涵義與模塊構(gòu)成
1．1 涵義
    電子病歷尚未形成統(tǒng)一定義 ，如EMR，CPR等，不同稱謂所反映的內(nèi)涵和外延也不同，電子病歷本身的功能形態(tài)還處于發(fā)展之中。2009年底衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》 指出，電子病歷是由醫(yī)醫(yī)級醫(yī)師帶痕跡修改，并數(shù)字簽名確認(rèn)，確保誰書寫，簽誰的名。EMR可通過軟件設(shè)計，防止出現(xiàn)上級醫(yī)師形式化簽字的現(xiàn)象，完善監(jiān)控機(jī)制。EMR還可根據(jù)登錄用戶級別，結(jié)合有關(guān)規(guī)定限定其有關(guān)的操作權(quán)限。例如限定抗生素、毒麻藥物使用權(quán)限，大型／疑難手術(shù)執(zhí)行權(quán)限等，這樣可避免不必要的醫(yī)療差錯。當(dāng)然EMR對實習(xí)醫(yī)師和低年資醫(yī)師的管理與監(jiān)控問題也可通過權(quán)限分配得到解決。
2．4 臨床決策支持
       EMR的核心價值體現(xiàn)在成熟階段的智能化、知識化的臨床決策支持上。哈佛大學(xué)的Rainu K等在2003年 總結(jié)了所有有關(guān)的文獻(xiàn)，認(rèn)為臨床決策支持系統(tǒng)對減少醫(yī)療差錯具有非常重要的作用。另據(jù)2005年發(fā)表于JAMA上一篇系統(tǒng)性回顧研究 ，97份經(jīng)過嚴(yán)格挑選的隨機(jī)研究中62份(64％ )病歷發(fā)現(xiàn)臨床決策支持系統(tǒng)可提高醫(yī)生的工作質(zhì)量，表
現(xiàn)為縮短診斷時間、提高篩查準(zhǔn)確率等。醫(yī)療數(shù)據(jù)管理的不斷完善，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的發(fā)展使得大量醫(yī)療數(shù)據(jù)再利用，將這些信息進(jìn)行提取、整合形成疾病、用藥、檢查等數(shù)據(jù)庫，通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)處理，形成知識化模塊，即可輔助醫(yī)師進(jìn)行臨床決策。例如EMR中配置的用藥審核支持模塊，可以自動核查藥物使用中諸如配伍禁忌、重復(fù)用藥、劑量過度等問題，如有異常，系統(tǒng)將及時報警提醒，防范于未然。當(dāng)醫(yī)生開處方時，EMR會自動提示最佳用藥劑量，據(jù)哈佛大學(xué)附屬Beth Is—rael Deaconess醫(yī)院的經(jīng)驗，85％ 的醫(yī)生都會采用電子病歷系統(tǒng)提示的最佳劑量 ]。這有助于最佳用藥方案的快速普及。EMR在有效集成、轉(zhuǎn)化各種疾病的紙質(zhì)臨床路徑和I臨床指南方面也有獨(dú)到優(yōu)勢，建立疾病與其臨床路徑的關(guān)系模型，根據(jù)診療進(jìn)展及時做出提示，為提高診斷效率和醫(yī)療質(zhì)量提供人性化和科學(xué)化的強(qiáng)大工具。
3 實施電子病歷面臨的挑戰(zhàn)
3。1 病歷復(fù)制嚴(yán)重。

     內(nèi)容質(zhì)量不高在應(yīng)用EMR的過程中，采用病歷信息復(fù)制及模板使用雖然對提高醫(yī)生的病歷書寫效率發(fā)揮了重要作用，但也有其不利之處。在實踐中，有些醫(yī)師除了復(fù)制相似患者的生命體征等記錄外，并沒有深
入挖掘患者的個體差異，使得病歷并不能真正反映患者的健康狀況及動態(tài)變化。有些上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容常常局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、治療過程中應(yīng)注意的問題，缺乏具體內(nèi)容。例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個鑒別疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀、體征及實驗室檢查等方面進(jìn)行個體化分析，并沒有達(dá)到鑒別診斷的效果 J。這種病歷違背了病歷的嚴(yán)肅性和真實性，已成為影響EMR記錄質(zhì)量乃至I臨床醫(yī)療質(zhì)量最突出的問題¨?。
3．2 信息化程度低。EMR功能受限
     電子病歷系統(tǒng)是建立在醫(yī)院整體信息化基礎(chǔ)之上的，它是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢。EMR過程控制功能的實現(xiàn)得益于醫(yī)院全面信息化，然而我國醫(yī)院信息化建設(shè)仍在摸索中前進(jìn)，正處于由以財務(wù)管理為中心的醫(yī)院信息管理(HIS)向以病人為中心的臨床信息管理轉(zhuǎn)變階段，還存在不少問題：信息孤島與信息煙囪現(xiàn)象嚴(yán)重，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)
集成難度大；缺乏動力，投入不足，系統(tǒng)建設(shè)水平不高；由于電子病歷立法滯后，EMR證據(jù)效力未得到法律認(rèn)可，進(jìn)一步限制了EMR的使用范圍。
3．3 領(lǐng)導(dǎo)不重視，實際操作打折扣
    由于醫(yī)院決策層沒有充分理解EMR的價值在于實時控制醫(yī)療質(zhì)量，而誤認(rèn)為EMR只是紙質(zhì)病歷的電子化，其價值就是提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。所以一些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)允許醫(yī)生隨意復(fù)制病歷與應(yīng)用模板，對由此造成的病歷內(nèi)容質(zhì)量不高、千篇一律現(xiàn)象不予重視。甚至有些醫(yī)院為了在發(fā)生醫(yī)療事故時逃避責(zé)任，允許系統(tǒng)設(shè)置超級權(quán)限，修改不留
痕，以便在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，能盡快地更改病歷。這樣將很難達(dá)到EMR實時控制醫(yī)療質(zhì)量的目的。
3．4 循證介入不夠，決策支持不強(qiáng)
     EMR的核心價值在于智能化和知識化的臨床決策支持上。臨床數(shù)據(jù)中心的建立和完善程度將決定EMR對醫(yī)師的臨床決策支持能力。而國內(nèi)的電子病歷系統(tǒng)在臨床決策支持上還相當(dāng)薄弱，其可能的原因是以前我國對病歷信息保存不夠完善且基本為紙質(zhì)病歷，這為有效信息的挖掘帶來困難。同時如此龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)很難由某一醫(yī)院或軟件公司獨(dú)立挖掘完成，又因信息系統(tǒng)自組織與自學(xué)習(xí)的功能不足，導(dǎo)致EMR臨床決策支持系統(tǒng)實效不高。人們期望集成到EMR中的診療路徑都是當(dāng)前最佳方案，這就需要循證醫(yī)學(xué)的介入，而我國循證醫(yī)學(xué)起步相對較晚，對臨床決策的智能化支持研究較少，對臨床決策實施有效于預(yù)不夠，使得EMR提出的建議不一定是最好的建議，醫(yī)生也就自然不會接受。相反，有些低年資醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師則全盤接受決策支持系統(tǒng)的建議，缺乏主動思考、不辨證施治，這種臨床思維惰性的產(chǎn)生應(yīng)引起高度重視。
3。5 醫(yī)護(hù)人員負(fù)荷重，信息素養(yǎng)不高
     醫(yī)療負(fù)荷過重將是影響醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，甚至威脅醫(yī)療安全的重要因素。一項對北京三甲醫(yī)院的研究¨ 發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師超時工作、負(fù)荷過重影響了病歷質(zhì)量的提升。有資料顯示，手術(shù)科室病歷缺陷發(fā)生數(shù)量顯著多于非手術(shù)科室¨引。雖然EMR使得病歷書寫更方便，提高了工作效率，但我國長期積累的醫(yī)護(hù)緊缺、工作負(fù)荷重等難題很難由EMR完全解決。因此病歷復(fù)制、模板套用在所難免，這也最終影響到醫(yī)療質(zhì)量的提升。另外，醫(yī)護(hù)人員信息素養(yǎng)參差不齊也給EMR應(yīng)用帶來挑戰(zhàn)，有些高齡醫(yī)師對計算機(jī)不熟練，打字速度慢，EMR的應(yīng)用不但沒有提高效率，反而降低了效率，因此高年資醫(yī)生一般都比較抵制EMR的應(yīng)用。
4 應(yīng)對策略
4．1 加強(qiáng)質(zhì)量管理教育
     以質(zhì)量為核心”，提高管理的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化和整體化，組織各級醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》等法規(guī)性文件，使廣大醫(yī)護(hù)人員擺正醫(yī)與法的關(guān)系，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為；提高全員的責(zé)任心，要對自己的行為負(fù)責(zé)；繼續(xù)加強(qiáng)“三基” 訓(xùn)練，提高全體醫(yī)護(hù)人員的基本理論與基本技能，促進(jìn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高；最后要適時分步開展信息教育，提高系統(tǒng)操作能力，較快適應(yīng)EMR的應(yīng)用，使EMR真正為醫(yī)
療質(zhì)量過程管理服務(wù)。
4．2 決策層高度重視
   醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院的“一把手”工程，院領(lǐng)導(dǎo)要給予高度重視。首先，應(yīng)該樹立將醫(yī)療質(zhì)量由終末控制向過程控制轉(zhuǎn)變的意識，只有進(jìn)行充分的事前準(zhǔn)備和事中監(jiān)督才能全面提高醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。其次，領(lǐng)導(dǎo)和專家等醫(yī)療骨干應(yīng)發(fā)揮帶頭作用，盡量不要復(fù)制病歷，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫時限控制，一旦超過規(guī)
定時限，即鎖定病歷，任何人不得隨意更改，否則將嚴(yán)懲。
4．3 推進(jìn)醫(yī)院全面信息化管理
   新醫(yī)改明確提出要加快醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程，各醫(yī)院也應(yīng)根據(jù)實際情況，加大資金投入，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)院信息系統(tǒng)，不斷整合醫(yī)院現(xiàn)有的分立的系統(tǒng)，促進(jìn)全院信息共享，這將為EMR功能的發(fā)揮創(chuàng)造平臺。同時通過技術(shù)手段，將病程記錄改為字段式結(jié)構(gòu)，禁止隨意性的復(fù)制、粘帖，設(shè)置修改提醒；要動態(tài)優(yōu)化病歷模板，現(xiàn)病名和病歷記錄部分
拒絕使用模板，提高模板的實用性，提升病歷內(nèi)容質(zhì)量。引進(jìn)新系統(tǒng)時，要重點關(guān)注系統(tǒng)在醫(yī)療質(zhì)量過程管理中的優(yōu)勢和用戶友好性，還要注意系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的集成、信息共享問題，臨床數(shù)據(jù)中心的完善程度也是重要的評價指標(biāo)。
 4．4循證介入，提升決策支持能力
   臨床決策支持功能是EMR的核心，是EMR的價值所在。目前，我國EMR臨床決策支持能力較為薄弱，為此，EMR廠商、醫(yī)師、數(shù)據(jù)工程師可嘗 試全面合作，并且尋求循證醫(yī)學(xué)專家的介入，多方合力，建立較為完善的臨床數(shù)據(jù)庫。而且要將該決 策支持?jǐn)?shù)據(jù)庫對所有EMR開發(fā)商適當(dāng)開放，借助友好的用戶界面，將最佳的診療建議提供給醫(yī)師，從而提升醫(yī)師決策水平，達(dá)到共贏。
5 結(jié)語
     EMR是醫(yī)院信息化進(jìn)程中的必然趨勢，它不是靜態(tài)的病歷計算機(jī)化，而是智能化和知識化的信息源，醫(yī)療質(zhì)量實時控制是電子病歷的典型應(yīng)用之一。減少醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療質(zhì)量的決策支持功能是EMR的核心價值，也是EMR能夠被廣大醫(yī)生接受的關(guān)鍵因素¨]。如何借醫(yī)改之勢，實現(xiàn)我國EMR跨越式發(fā)展是值得深入探討的問題。
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