電子病歷與醫(yī)療質量實時控制研究

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      伴隨患者維權意識加強，現(xiàn)代醫(yī)院服務和管理的意識也越來越強，醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心和永恒主題。醫(yī)護人員在醫(yī)療工作中的差錯已成為國內外社會普遍關注的問題¨ ，美國有報告 中指出：醫(yī)療差錯致死已位居1O大死因第5位，然而大部分的醫(yī)療錯誤是可通過計算機系統(tǒng)避免的。美國國立衛(wèi)生研究院的報告 同樣指出，醫(yī)療事故每
年導致約98 000例原本可以避免的死亡，而信息技術將是其中的關鍵。隨著信息技術的日趨成熟和醫(yī)院信息化建設的深入，有效利用信息技術提高工作效率、提升醫(yī)療質量管理，對醫(yī)院管理和發(fā)展意義重大。業(yè)內認為，電子病歷(Electronic Medical Re—cords，EMR)是醫(yī)院所有信息系統(tǒng)的核心，實現(xiàn)醫(yī)療質量全程實時控制是電子病歷的典型應用之一，電子病歷的普及和應用被認為是未來提高病人安全最為優(yōu)先和緊迫的任務。我國新醫(yī)改方案中將衛(wèi)生信息化建設作為深化醫(yī)改的重要支撐之一，為電子病歷的發(fā)展帶來契機。
1 電子病歷的涵義與模塊構成
1．1 涵義
    電子病歷尚未形成統(tǒng)一定義 ，如EMR，CPR等，不同稱謂所反映的內涵和外延也不同，電子病歷本身的功能形態(tài)還處于發(fā)展之中。2009年底衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準(試行)》 指出，電子病歷是由醫(yī)醫(yī)級醫(yī)師帶痕跡修改，并數(shù)字簽名確認，確保誰書寫，簽誰的名。EMR可通過軟件設計，防止出現(xiàn)上級醫(yī)師形式化簽字的現(xiàn)象，完善監(jiān)控機制。EMR還可根據(jù)登錄用戶級別，結合有關規(guī)定限定其有關的操作權限。例如限定抗生素、毒麻藥物使用權限，大型／疑難手術執(zhí)行權限等，這樣可避免不必要的醫(yī)療差錯。當然EMR對實習醫(yī)師和低年資醫(yī)師的管理與監(jiān)控問題也可通過權限分配得到解決。
2．4 臨床決策支持
       EMR的核心價值體現(xiàn)在成熟階段的智能化、知識化的臨床決策支持上。哈佛大學的Rainu K等在2003年 總結了所有有關的文獻，認為臨床決策支持系統(tǒng)對減少醫(yī)療差錯具有非常重要的作用。另據(jù)2005年發(fā)表于JAMA上一篇系統(tǒng)性回顧研究 ，97份經過嚴格挑選的隨機研究中62份(64％ )病歷發(fā)現(xiàn)臨床決策支持系統(tǒng)可提高醫(yī)生的工作質量，表
現(xiàn)為縮短診斷時間、提高篩查準確率等。醫(yī)療數(shù)據(jù)管理的不斷完善，數(shù)據(jù)挖掘技術的發(fā)展使得大量醫(yī)療數(shù)據(jù)再利用，將這些信息進行提取、整合形成疾病、用藥、檢查等數(shù)據(jù)庫，通過神經網(wǎng)絡等技術處理，形成知識化模塊，即可輔助醫(yī)師進行臨床決策。例如EMR中配置的用藥審核支持模塊，可以自動核查藥物使用中諸如配伍禁忌、重復用藥、劑量過度等問題，如有異常，系統(tǒng)將及時報警提醒，防范于未然。當醫(yī)生開處方時，EMR會自動提示最佳用藥劑量，據(jù)哈佛大學附屬Beth Is—rael Deaconess醫(yī)院的經驗，85％ 的醫(yī)生都會采用電子病歷系統(tǒng)提示的最佳劑量 ]。這有助于最佳用藥方案的快速普及。EMR在有效集成、轉化各種疾病的紙質臨床路徑和I臨床指南方面也有獨到優(yōu)勢，建立疾病與其臨床路徑的關系模型，根據(jù)診療進展及時做出提示，為提高診斷效率和醫(yī)療質量提供人性化和科學化的強大工具。
3 實施電子病歷面臨的挑戰(zhàn)
3。1 病歷復制嚴重。

     內容質量不高在應用EMR的過程中，采用病歷信息復制及模板使用雖然對提高醫(yī)生的病歷書寫效率發(fā)揮了重要作用，但也有其不利之處。在實踐中，有些醫(yī)師除了復制相似患者的生命體征等記錄外，并沒有深
入挖掘患者的個體差異，使得病歷并不能真正反映患者的健康狀況及動態(tài)變化。有些上級醫(yī)師查房記錄內容常常局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、治療過程中應注意的問題，缺乏具體內容。例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個鑒別疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀、體征及實驗室檢查等方面進行個體化分析，并沒有達到鑒別診斷的效果 J。這種病歷違背了病歷的嚴肅性和真實性，已成為影響EMR記錄質量乃至I臨床醫(yī)療質量最突出的問題¨?。
3．2 信息化程度低。EMR功能受限
     電子病歷系統(tǒng)是建立在醫(yī)院整體信息化基礎之上的，它是醫(yī)院信息化發(fā)展的必然趨勢。EMR過程控制功能的實現(xiàn)得益于醫(yī)院全面信息化，然而我國醫(yī)院信息化建設仍在摸索中前進，正處于由以財務管理為中心的醫(yī)院信息管理(HIS)向以病人為中心的臨床信息管理轉變階段，還存在不少問題：信息孤島與信息煙囪現(xiàn)象嚴重，缺乏統(tǒng)一標準，系統(tǒng)
集成難度大；缺乏動力，投入不足，系統(tǒng)建設水平不高；由于電子病歷立法滯后，EMR證據(jù)效力未得到法律認可，進一步限制了EMR的使用范圍。
3．3 領導不重視，實際操作打折扣
    由于醫(yī)院決策層沒有充分理解EMR的價值在于實時控制醫(yī)療質量，而誤認為EMR只是紙質病歷的電子化，其價值就是提高醫(yī)護人員的工作效率。所以一些醫(yī)院領導允許醫(yī)生隨意復制病歷與應用模板，對由此造成的病歷內容質量不高、千篇一律現(xiàn)象不予重視。甚至有些醫(yī)院為了在發(fā)生醫(yī)療事故時逃避責任，允許系統(tǒng)設置超級權限，修改不留
痕，以便在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，能盡快地更改病歷。這樣將很難達到EMR實時控制醫(yī)療質量的目的。
3．4 循證介入不夠，決策支持不強
     EMR的核心價值在于智能化和知識化的臨床決策支持上。臨床數(shù)據(jù)中心的建立和完善程度將決定EMR對醫(yī)師的臨床決策支持能力。而國內的電子病歷系統(tǒng)在臨床決策支持上還相當薄弱，其可能的原因是以前我國對病歷信息保存不夠完善且基本為紙質病歷，這為有效信息的挖掘帶來困難。同時如此龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)很難由某一醫(yī)院或軟件公司獨立挖掘完成，又因信息系統(tǒng)自組織與自學習的功能不足，導致EMR臨床決策支持系統(tǒng)實效不高。人們期望集成到EMR中的診療路徑都是當前最佳方案，這就需要循證醫(yī)學的介入，而我國循證醫(yī)學起步相對較晚，對臨床決策的智能化支持研究較少，對臨床決策實施有效于預不夠，使得EMR提出的建議不一定是最好的建議，醫(yī)生也就自然不會接受。相反，有些低年資醫(yī)師和進修醫(yī)師則全盤接受決策支持系統(tǒng)的建議，缺乏主動思考、不辨證施治，這種臨床思維惰性的產生應引起高度重視。
3。5 醫(yī)護人員負荷重，信息素養(yǎng)不高
     醫(yī)療負荷過重將是影響醫(yī)療質量持續(xù)提高，甚至威脅醫(yī)療安全的重要因素。一項對北京三甲醫(yī)院的研究¨ 發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師超時工作、負荷過重影響了病歷質量的提升。有資料顯示，手術科室病歷缺陷發(fā)生數(shù)量顯著多于非手術科室¨引。雖然EMR使得病歷書寫更方便，提高了工作效率，但我國長期積累的醫(yī)護緊缺、工作負荷重等難題很難由EMR完全解決。因此病歷復制、模板套用在所難免，這也最終影響到醫(yī)療質量的提升。另外，醫(yī)護人員信息素養(yǎng)參差不齊也給EMR應用帶來挑戰(zhàn)，有些高齡醫(yī)師對計算機不熟練，打字速度慢，EMR的應用不但沒有提高效率，反而降低了效率，因此高年資醫(yī)生一般都比較抵制EMR的應用。
4 應對策略
4．1 加強質量管理教育
     以質量為核心”，提高管理的科學化、標準化和整體化，組織各級醫(yī)護人員學習《醫(yī)療安全事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》等法規(guī)性文件，使廣大醫(yī)護人員擺正醫(yī)與法的關系，以認真負責的態(tài)度，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為；提高全員的責任心，要對自己的行為負責；繼續(xù)加強“三基” 訓練，提高全體醫(yī)護人員的基本理論與基本技能，促進病歷內涵質量的提高；最后要適時分步開展信息教育，提高系統(tǒng)操作能力，較快適應EMR的應用，使EMR真正為醫(yī)
療質量過程管理服務。
4．2 決策層高度重視
   醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，也是醫(yī)院的“一把手”工程，院領導要給予高度重視。首先，應該樹立將醫(yī)療質量由終末控制向過程控制轉變的意識，只有進行充分的事前準備和事中監(jiān)督才能全面提高醫(yī)療質量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。其次，領導和專家等醫(yī)療骨干應發(fā)揮帶頭作用，盡量不要復制病歷，嚴格執(zhí)行病歷書寫時限控制，一旦超過規(guī)
定時限，即鎖定病歷，任何人不得隨意更改，否則將嚴懲。
4．3 推進醫(yī)院全面信息化管理
   新醫(yī)改明確提出要加快醫(yī)院信息化建設進程，各醫(yī)院也應根據(jù)實際情況，加大資金投入，引進先進的醫(yī)院信息系統(tǒng)，不斷整合醫(yī)院現(xiàn)有的分立的系統(tǒng)，促進全院信息共享，這將為EMR功能的發(fā)揮創(chuàng)造平臺。同時通過技術手段，將病程記錄改為字段式結構，禁止隨意性的復制、粘帖，設置修改提醒；要動態(tài)優(yōu)化病歷模板，現(xiàn)病名和病歷記錄部分
拒絕使用模板，提高模板的實用性，提升病歷內容質量。引進新系統(tǒng)時，要重點關注系統(tǒng)在醫(yī)療質量過程管理中的優(yōu)勢和用戶友好性，還要注意系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的集成、信息共享問題，臨床數(shù)據(jù)中心的完善程度也是重要的評價指標。
 4．4循證介入，提升決策支持能力
   臨床決策支持功能是EMR的核心，是EMR的價值所在。目前，我國EMR臨床決策支持能力較為薄弱，為此，EMR廠商、醫(yī)師、數(shù)據(jù)工程師可嘗 試全面合作，并且尋求循證醫(yī)學專家的介入，多方合力，建立較為完善的臨床數(shù)據(jù)庫。而且要將該決 策支持數(shù)據(jù)庫對所有EMR開發(fā)商適當開放，借助友好的用戶界面，將最佳的診療建議提供給醫(yī)師，從而提升醫(yī)師決策水平，達到共贏。
5 結語
     EMR是醫(yī)院信息化進程中的必然趨勢，它不是靜態(tài)的病歷計算機化，而是智能化和知識化的信息源，醫(yī)療質量實時控制是電子病歷的典型應用之一。減少醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療質量的決策支持功能是EMR的核心價值，也是EMR能夠被廣大醫(yī)生接受的關鍵因素¨]。如何借醫(yī)改之勢，實現(xiàn)我國EMR跨越式發(fā)展是值得深入探討的問題。
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