電子病歷的臨床信息系統(tǒng)探討

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      新醫(yī)改方案明確提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)”。目前許多醫(yī)院已經(jīng)建成較為完善的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，信息化建設(shè)正向臨床應(yīng)用推進(jìn)，基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)得到了各級醫(yī)院的普遍關(guān)注。目前，很多醫(yī)院已經(jīng)建成了不同應(yīng)用層次的臨床信息系統(tǒng)。
1 兩種不同的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)思路
1.1 先病歷電子化后逐步實(shí)現(xiàn)全面的臨床信息化這一類醫(yī)院在臨床信息化建設(shè)中，系統(tǒng)建設(shè)的切入點(diǎn)是電子病歷文書書寫系統(tǒng)，建設(shè)思路大致如下：
     首先，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理病歷文書高效率的電子化書寫，從而提升臨床醫(yī)護(hù)人員的工作效率。其次，在醫(yī)護(hù)電子病歷文書應(yīng)用的基礎(chǔ)上，拓展醫(yī)生工作站的應(yīng)用范圍，推行電子醫(yī)
囑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士協(xié)同處理醫(yī)囑，并將電子化的流程延伸到醫(yī)技科室。再次，在影像檢查科室實(shí)施醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)，在檢驗(yàn)科室實(shí)施檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)，實(shí)現(xiàn)檢查、
檢驗(yàn)、手術(shù)麻醉等專業(yè)科室業(yè)務(wù)流程的信息化。最后，整合各個專業(yè)科室的臨床信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全診療流程的信息化管理，完成從單純的病歷文書電子化到全面電子病歷應(yīng)用的轉(zhuǎn)變。

1.2  先臨床信息化后病歷電子化還有很多醫(yī)院在臨床信息化建設(shè)中，首先實(shí)現(xiàn)各個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的信息化，讓病歷信息有了電子化的來源和能夠共享的基礎(chǔ)，從而形成完整的電子病歷應(yīng)用。建設(shè)思路大致如下：
     首先，根據(jù)各科室需求，總體規(guī)劃，分期分批在一些業(yè)務(wù)相對獨(dú)立的科室先行建設(shè)科室內(nèi)部的信息系統(tǒng)，如檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(Us)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)的建設(shè)等。首先實(shí)現(xiàn)為臨床科室服務(wù)的外圍醫(yī)技科室的 包化管理，讓對診斷和治療最有價值的檢查、檢驗(yàn)信息最先進(jìn)入信息系統(tǒng)，最先做為電子病歷的來源，為后期電子病歷的應(yīng)用打好基礎(chǔ)。然后，在門診、臨床科室建設(shè)醫(yī)生工作站，推行醫(yī)囑流程的電子化，并實(shí)現(xiàn)與外圍醫(yī)技系統(tǒng)的對接，使得醫(yī)囑電子化的流程從一開始就非常完整。最后，在診療流程全面電子化的基礎(chǔ)上，引入臨床路徑，實(shí)現(xiàn)病歷文書的全面電子化。

2 不同臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用的效果分析
   事實(shí)上，上述兩種建設(shè)模式差異的核心問題是在臨床信息化建設(shè)中選擇一個什么樣的電子病歷系統(tǒng)。
2.1 電子病歷文書書寫系統(tǒng)很多采用第一種建設(shè)模式的醫(yī)院，立刻獲得了病歷書寫效率的大幅度提升。并且通過電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)行病歷書寫時效和書寫頻率控制，對病歷文書中可以量化的內(nèi)容進(jìn)行規(guī)則控制，提高病歷的質(zhì)量和完整度，順利實(shí)現(xiàn)了病歷的電子化書寫和管理。

2.2 基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用是將各個專業(yè)的信息系統(tǒng)，如PACS、LIS、手術(shù)麻醉、心電等信息系統(tǒng)和醫(yī)生站進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑全流程的信息化。從而能將患者診療過程中各個環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的診療信息轉(zhuǎn)化成電子病歷記錄，實(shí)現(xiàn)完整的信息共享。
    這一層面的電子病歷應(yīng)用，主要是用信息化的手段來服務(wù)于醫(yī)院的管理模式的轉(zhuǎn)變和服務(wù)流程改造，進(jìn)而提升醫(yī)院的管理水平和工作效率。
    當(dāng)然，這一層面的信息化建設(shè)，需要有充裕的資金支持，有科學(xué)合理的規(guī)劃，對醫(yī)院管理模式和業(yè)務(wù)流程的影響也非常大。當(dāng)電子病歷應(yīng)用貫穿各個專業(yè)的臨床系統(tǒng)時，信息的標(biāo)準(zhǔn)化、各系統(tǒng)問的集成需要重點(diǎn)考慮。一個很好的思路是首先建設(shè)一個醫(yī)院信息系統(tǒng)集成平臺，在這個平臺上實(shí)現(xiàn)各專業(yè)系統(tǒng)的集成和數(shù)據(jù)的交換。這樣才能確保臨床信息系統(tǒng)建設(shè)最終完整的應(yīng)用。

3 不同醫(yī)院臨床信息化建設(shè)動因分析
    醫(yī)院的規(guī)模不同、定位不同決定了醫(yī)院將采用不同的發(fā)展戰(zhàn)略。不同的建設(shè)思路背后有著不同的原因。
    采用第一種建設(shè)模式的醫(yī)院多為中小型醫(yī)院，以二級醫(yī)院為主。而采用第二種建設(shè)模式的醫(yī)院，多為大型醫(yī)院，以大型三級綜合性醫(yī)院為主。

    二級醫(yī)院這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有較全的學(xué)科，而且地域分布廣、就診便利，一般的多發(fā)病、常見病都能夠得到較好診治。加之在各類醫(yī)保政策的推動下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引了大量的病人。臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量不斷加大。改變病歷手工書寫的方式、提高病歷的規(guī)范性需求越加明顯。因此，建設(shè)一個性能良好、功能完善的電子病歷文書書寫和管理系統(tǒng)成為了很多醫(yī)院的直接選擇。
    而三級醫(yī)院，往往是一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心，擁有優(yōu)勢的醫(yī)療資源，在重癥和疑難雜癥的診斷和治療上最具優(yōu)勢，醫(yī)護(hù)人員整體水平高。使得三級醫(yī)院往往成為有條件的患者和疑難病癥患者的就醫(yī)首選。這在很大程度的造成了大型醫(yī)院看病難、就診流程三長一短的現(xiàn)象。因此，當(dāng)前三級醫(yī)院對管理創(chuàng)新和流程優(yōu)化的需求非常迫切。

    三級醫(yī)院大多都有著良好的信息化應(yīng)用基礎(chǔ)，往往要求建立一個以電子病歷為中心，覆蓋門診、臨床、檢查、手術(shù)等各個診療環(huán)節(jié)的臨床信息系統(tǒng)。不但要提高工作效率，而且還要能優(yōu)化診療流程、提升服務(wù)水準(zhǔn)、加強(qiáng)科研能力、提高醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)的影響力和競爭力。
    上所述，基于電子病歷的lf缶床信息系統(tǒng)建設(shè)盡管有著不同的建設(shè)思路和應(yīng)用效果，但需要充分結(jié)合醫(yī)院自身的情況和業(yè)務(wù)的需要，分清主次，有所為有所不為的進(jìn)行信息化建設(shè)，才能將信息化建設(shè)和應(yīng)用真正服務(wù)于醫(yī)院的經(jīng)營管理和戰(zhàn)略發(fā)展。