基于HIS系統(tǒng)的電子病歷與隨診體系研究

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       臨床科學(xué)研究中，很多成果都產(chǎn)生于有價值的病案之中。病案價值在科研中的體現(xiàn)是豐富多樣的，病案的價值要求各級醫(yī)務(wù)工作者都要科學(xué)、真實地記錄病案，強調(diào)病案的完整性、準(zhǔn)確性、時間性，從而保證病案的含金量。而目前很多醫(yī)院病案隨診工作是開展了，但珍貴的隨診信息卻很分散，隨診的信息與住院期間病歷信息處于脫節(jié)的狀態(tài)，很多重要的信息不能體現(xiàn)在病案中，使病案信息的完整性大打折扣?；谀壳暗臓顩r，筆者就電子病歷與隨診一體化作了研究。

 1.病案隨診的重要性

1．1 服務(wù)于病人的健康了解患者的健康情況及治療效果，研究發(fā)病原因，追蹤病情變化，使患者得到進(jìn)一步合理的治療方案。譬如腫瘤患者出院后醫(yī)生還需要了解病情變化的動態(tài)，更好地為患者治療康復(fù)給予必要的指導(dǎo)和建議，有很多情況是治療的繼續(xù)，能減少腫瘤的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率，提高腫瘤患者的生存率。

 1．2 醫(yī)療服務(wù)的延伸隨診工作是醫(yī)療服務(wù)的延伸，它標(biāo)志著醫(yī)療服務(wù)不僅僅局限于醫(yī)院，而是擴展到社會。在市場競爭日趨激烈的今天，醫(yī)療服務(wù)模式需要不斷進(jìn)步，“以病人為中心”為病人提供全過程、全方位、全天候的服務(wù)。才能在激烈的市場中立于不敗之地。隨診是病人出院后的康復(fù)過程，在這個過程中為病人提供優(yōu)質(zhì)的后續(xù)服務(wù)，使病人產(chǎn)生被重視、被尊重、被關(guān)心的愉悅心理，提高對醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可度與滿意度，從而提升醫(yī)院的社會形象。

 1．3 為醫(yī)院贏得了病人通過隨診工作提高病人復(fù)查率，有效地防止復(fù)查人群的流失，同時也為醫(yī)院創(chuàng)造了經(jīng)濟效益。比如腫瘤患者，在隨診中可以發(fā)現(xiàn)問題及時繼續(xù)治療，提高了患者的生存質(zhì)量，同時積極地向他們宣傳防癌、抗癌科普知識，為向社會普及防治腫瘤知識盡了一份義務(wù)。

 1．4 科研資料的積累長期大量的隨診工作積累了極其珍貴的、可靠的醫(yī)療信息，可用于醫(yī)學(xué)科研總結(jié)，同時，許多臨床試驗和循證醫(yī)學(xué)研究均建立在對病人的隨診基礎(chǔ)上，并通過嚴(yán)格的隨診取得試驗結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。隨診是醫(yī)學(xué)信息反饋的常用方法，是醫(yī)學(xué)科研的重要組成部分。

 2 基于HIS系統(tǒng)的電子病歷與隨診一體化研究

 2．1 研究的背景

2．1．1 在全球信息化、網(wǎng)絡(luò)化飛速發(fā)展的今天，許多大型的醫(yī)院已 經(jīng)意識到信息的重要性，紛紛投入巨資開展網(wǎng)絡(luò)建設(shè)工作，以提高醫(yī)院的競爭實力。然而目前國內(nèi)外、省內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院還停留在傳統(tǒng)的隨診操作模式中，沒有充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺，開發(fā)出適應(yīng)新形勢發(fā)展需求的隨診工作模式。基于HIS系統(tǒng)的電子病歷與隨診一體化，就是在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)平臺上，將病人住院期間的病歷信息與出院后隨診信息進(jìn)行關(guān)聯(lián)，以整合形成完整的醫(yī)療病史。

 2．1．2 醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的基本框架模式是采用計算機，網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備，對醫(yī)院的醫(yī)療信息、業(yè)務(wù)信息進(jìn)行管理，進(jìn)而在有條件的情況下，開發(fā)管理決策支持和醫(yī)療決策支持系統(tǒng)，幫助醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員做出決策咨詢。醫(yī)院信息系統(tǒng)基本實現(xiàn)了對醫(yī)院各個部門的信息進(jìn)行收集、傳輸、加工、保存和維護(hù)?？梢詫Υ罅康尼t(yī)院業(yè)務(wù)層的工作信息進(jìn)行有效的處理?？赏瓿扇粘；镜尼t(yī)療信息、經(jīng)濟信息和物資信息的統(tǒng)計和分析，并能夠提供迅速變化的信息，醫(yī)院信息系統(tǒng)的運用，是醫(yī)院科學(xué)管理的重要標(biāo)志。

 2．2 設(shè)計思路應(yīng)用HIS系統(tǒng)的優(yōu)勢，突出臨床醫(yī)師的主動參與角色，將隨診醫(yī)療——醫(yī)療后續(xù)服務(wù)做到更系統(tǒng)、更完善，將隨診模式變?yōu)槎鄻O化、平臺化、實時性、追加性、綜合性的多功能模式。

2．3 隨診設(shè)計模型

2．3．1 常見的隨診方式有三種。①病人出院后由經(jīng)管醫(yī)生負(fù)責(zé)隨診，并記錄病人情況；②病人出院后由客戶服務(wù)中心負(fù)責(zé)隨診，并記錄病人情況；③ 病人出院后由病案室隨診組人員負(fù)責(zé)病人隨診，并記錄相關(guān)內(nèi)容。以上三種方式的隨診病人反饋的情況是零散的、無延續(xù)性的、缺少追蹤和整合。圖1 傳統(tǒng)隨診方式

2．3．2 醫(yī)院HIS系統(tǒng)下的設(shè)計模型。電子病歷數(shù)據(jù)的導(dǎo)入，可以滿足隨診的任一條件要求，諸如按科別、病種、性別、年齡、來源等各種條件的組合都可以，另外，當(dāng)訪問某一確定的患者后，系統(tǒng)自動檢索病人信息，導(dǎo)入相關(guān)病歷內(nèi)容，便于隨訪者了解病人狀況以及隨時追加隨訪信息。①當(dāng)隨診工作交由經(jīng)管醫(yī)生時，醫(yī)生在醫(yī)生工作站進(jìn)入隨診模塊，查詢隨診病人條件后，進(jìn)行相關(guān)隨診，并記錄隨診信息，系統(tǒng)自動追加信息到病人的電子病歷中，保證了信息的完整性； ②某些醫(yī)院的隨診工作交由客戶服務(wù)中心做，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)下，進(jìn)入隨診模塊，根據(jù)條件調(diào)閱相關(guān)病人資料，并開展隨訪工作，追加隨診信息；③病案室系統(tǒng)管理，病案室的管理主要包括兩大部分，有些醫(yī)院一部分隨診交由隨訪組負(fù)責(zé)隨訪工作，另外就是審核相關(guān)信息的完整性及匯總和分析有關(guān)的隨診信息，反饋隨診工作開展情況等。

     3 隨診管理系統(tǒng)設(shè)計

    本系統(tǒng)設(shè)計有8個功能模塊：

 3．1 基本情況模塊項目主要包括有：住院號，費別，出生日期，聯(lián)系人，姓名，人院日期，出院日期，與患者關(guān)系，性別，入院科別，出院科別，家庭電話，出院診斷，主治醫(yī)師，工作單位，單位電話，家庭住址，出院情況，郵政編碼，Email。

 3．2 隨訪情況模塊①未隨診；② 回院復(fù)查；③階段性人院；④ 自動出院不隨診；⑤ 死亡不隨診；⑥逃跑不隨診；⑦其他情況不隨診；⑧ 不清楚。

 3．3 隨診記錄模塊病人一般情況描述；病人反饋情況；健康指導(dǎo)；其他事宜。

 3．4 隨診統(tǒng)計模塊該模塊具有常見的檢索功能，可對包括隨診信息在內(nèi)的病歷信息進(jìn)行任意條件的組合檢索，并可導(dǎo)出檢索結(jié)果。有經(jīng)管醫(yī)生隨診統(tǒng)計、科室隨診統(tǒng)計

3．5 滿意度調(diào)查模塊非常滿意；滿意；基本滿意；不滿意。

3．6 投訴表揚記錄模塊此內(nèi)容可根據(jù)反饋情況記錄相關(guān)信息。

 3．7 隨診方式信訪、家訪、電話訪、Email郵件等方式。

 3．8 備注其他未善事項說明。

 4 .總結(jié)

       醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)在我國起步較晚，但發(fā)展很快，特別是近幾年來，隨著醫(yī)院醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院之間競爭意識的進(jìn)一步增強，以病人為中心，提高醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，成為促使醫(yī)院加快建設(shè)和開發(fā)HIS的強大推動力。隨著醫(yī)療市場競爭日趨激烈和醫(yī)療服務(wù)模式的不斷進(jìn)步，醫(yī)院的隨診工作也有了新的外延、新的理念、新的方法，隨診工作是醫(yī)院管理的一個重要組成部分，對醫(yī)院開展醫(yī)療、教學(xué)、科研都有十分重要作用，我們要做好隨診工作，更好地為患者服務(wù)。

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