電子病歷的特點(diǎn)及在臨床教學(xué)中的應(yīng)用

申請免費(fèi)試用、咨詢電話：400-8352-114

1 紙質(zhì)病歷的缺陷
        紙質(zhì)病歷的歸檔、整理、保存、使用、傳送及管理均較困難，且容易丟失。由于書寫的內(nèi)容是自由文體形式，所以其順序和記錄格式因人而異，欠規(guī)范，而醫(yī)生的潦草字跡也使得他人難以閱讀；內(nèi)容可能不完整，或意思模糊；記錄的不準(zhǔn)時(shí)易使部分信息缺失；無法同時(shí)將信息傳遞給不同部門醫(yī)務(wù)人員，無法滿足醫(yī)務(wù)人員全面了解病人就診情況，跨院醫(yī)療資源不能共享，加上不能實(shí)現(xiàn)主動提醒、警告或建議等，使得病歷內(nèi)容無法更有效地滿足研究和教學(xué)所需。

2 電子病歷的特點(diǎn)
基金項(xiàng)目：中南大學(xué)本科教育教學(xué)改革項(xiàng)目(2006)；中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院教改項(xiàng)目(2007)
作者單位：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院(湖南長沙410013)
作者簡介：楊作成，湖南新邵縣人，博士，教授，主要從事兒科學(xué)臨床與教學(xué)工作。

       電子病歷傳送速度快，共享性好，存貯容量大，使用方便，成本低，為醫(yī)院管理提供了方便。用其模板及電腦的復(fù)制功能，能將相應(yīng)的內(nèi)容進(jìn)行編輯、整理，且在書寫病歷時(shí)不易產(chǎn)生漏項(xiàng)。在綜合性的教學(xué)醫(yī)院，分科細(xì)、?？菩詮?qiáng)，一個(gè)病區(qū)常常只有幾種常見病，診治過程相近，病程記錄的內(nèi)容也有相似之處，建立模板后，醫(yī)生只需稍作改動就可完成病歷，同時(shí)又可隨時(shí)對電子病歷進(jìn)行修改，操作靈活簡便，提高了工作效率，減少了醫(yī)師的工作量，使醫(yī)生能將更多的時(shí)間和精力投入到病情的觀察和分析中。因而電子病歷真正達(dá)到了快捷、方便、省時(shí)的目的，能留出時(shí)間與患者交流或作其他工作，有利于改善醫(yī)患關(guān)系。

        另外，由于電子病歷設(shè)計(jì)了處方監(jiān)測功能，能對劑量、副反應(yīng)、配伍禁忌、療程、適應(yīng)癥、禁忌癥等，給予用藥方面提示。電子病歷中的在線“知識庫”，主要來源于國際、國內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)編碼或名稱，衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)范，各學(xué)科的經(jīng)典著作等。用于輔助臨床診斷和治療、輔助檢查結(jié)果分析、輔助合理用藥、輔助療效判斷和輔助教學(xué)。因而有利于提高醫(yī)生的診治水平和醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)又是一種緊密結(jié)合臨床實(shí)踐的有效學(xué)習(xí)辦法。

3 電子病歷存在的問題
3．1 電子病歷應(yīng)用中存在的一些缺點(diǎn)如需要大量的電腦軟硬件投資和人員培訓(xùn)；部分年長的醫(yī)務(wù)人員難以適應(yīng)電腦操作；如電腦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，給工作帶來不便；如操作失誤可能在病歷數(shù)據(jù)輸入時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤等。模板病歷存在缺陷，醫(yī)生照抄模板而產(chǎn)生雷同現(xiàn)象；有時(shí)過度使用模板的復(fù)制、粘貼功能，而出現(xiàn)姓名、時(shí)間、部分內(nèi)容前后不一致，甚至造成形式存在，內(nèi)容混亂的虛假病歷，如果校對不仔細(xì)，病人出院時(shí)的病歷與臨床實(shí)際情況不符，而出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題。如只改動了姓名、年齡等，而其他內(nèi)容全盤復(fù)制其他病人的記錄；連續(xù)復(fù)制病程記錄、多次病程記錄內(nèi)容相同而無法反映病情的變化；病程記錄、出院記錄等相關(guān)內(nèi)容時(shí)間錯(cuò)亂、前后矛盾的現(xiàn)象等。其他如遺漏重要陽性體征、只注意?？魄闆r而忽略系統(tǒng)性、全面性；有時(shí)間限制的檢驗(yàn)、檢查不能按時(shí)完成、報(bào)告不能按時(shí)發(fā)出，或電子報(bào)告與紙質(zhì)報(bào)告有出入；對時(shí)間、部位的描述前后矛盾；紀(jì)錄不及時(shí)、編造病史、診療過程不能反映病情轉(zhuǎn)歸；上級查房紀(jì)錄不準(zhǔn)確，缺輔助診斷報(bào)告單、操作紀(jì)錄、特殊治療紀(jì)錄、須簽字的知情同意書等，使用不當(dāng)可能造成糾紛隱患。

3．2 電子病歷設(shè)計(jì)中存在的問題醫(yī)師信息不能為護(hù)士所共享導(dǎo)致醫(yī)護(hù)脫節(jié)；系統(tǒng)基本上還停留在通過公用程序中的用戶名和密碼驗(yàn)證來實(shí)現(xiàn)身份識別功能，但是醫(yī)護(hù)人員的保密意識較差，對自己的用戶名及密碼不能嚴(yán)格保密；通過計(jì)算機(jī)打印出病歷，然后每頁手工簽字保存，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)只有該文字材料具有法律效力，因而電子病歷還只是患者信息的一個(gè)拷貝，沒有成為一個(gè)合法的材料。電子病歷應(yīng)可記錄文字、圖表、圖片、聲音、視頻等多媒體信息，以滿足醫(yī)院各科、各醫(yī)療專業(yè)各種病歷文書的需要，并能滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研、舉證的需要，但目前電子病歷中的信息尚不全面，影像檢查部分仍只有手工的文字報(bào)告，更沒有圖像及多媒體信息資料。有時(shí)為更明確病變或體征的詳細(xì)部位，紙質(zhì)病歷上尚可以圖畫的形式表明，而電子病歷亦未能設(shè)置該功能。

4 電子病歷在臨床教學(xué)中的應(yīng)用
4．1 使學(xué)生受益電子病歷的應(yīng)用，使醫(yī)生告別了手工書寫病歷文書的時(shí)代，醫(yī)生通過電子病歷模板和套餐醫(yī)囑等多種手段，節(jié)約了書寫病歷的時(shí)間，實(shí)習(xí)生能有更多的時(shí)間接觸病患及進(jìn)行其他操作。其專家咨詢和輔助診斷系統(tǒng)，通過自動監(jiān)測病歷質(zhì)量、合理用藥狀況、推薦最佳治療方案、自動提供手術(shù)部位解剖圖譜等，使醫(yī)療工作更為規(guī)范、臨床學(xué)習(xí)得以加強(qiáng)。電子病歷有強(qiáng)大的查詢統(tǒng)計(jì)功能，通過典型病歷分析、疑難病歷討論等形式，學(xué)員可從縱向與橫向兩個(gè)角度認(rèn)識病歷數(shù)據(jù)問的聯(lián)系。電子病歷系統(tǒng)還自帶有前瞻性、回顧性實(shí)驗(yàn)研究方案的設(shè)計(jì)功能，老師可以鼓勵(lì)學(xué)生運(yùn)用查詢統(tǒng)計(jì)功能在系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫資源中發(fā)現(xiàn)事物的聯(lián)系，進(jìn)而培養(yǎng)其臨床科研思維能力。4．2 可作為考核手段學(xué)生只能使用自己的身份登錄系統(tǒng)工作站，因此可對個(gè)人完成的病歷數(shù)量和出現(xiàn)的差錯(cuò)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出個(gè)人出現(xiàn)問題頻率較多的環(huán)節(jié)所在，有利于帶教老師開展有針對性的指導(dǎo)和訓(xùn)練。在臨床出科考核時(shí)，可利用該系統(tǒng)進(jìn)行模擬考試，這樣可以彌補(bǔ)單純依靠試卷考核或臨床實(shí)踐考核的呆板性和主觀性，使定量考核與定性考核有機(jī)地結(jié)合，有利于對學(xué)員綜合素質(zhì)的評估。管理者通過系統(tǒng)也可即時(shí)了解反饋的臨床帶教效果，對科室及帶教老師也能起到督促和考核作用。

4．3 使臨床老師面臨新的挑戰(zhàn)結(jié)構(gòu)化的電子病歷為日后查
詢和管理提供了基礎(chǔ)，但對教學(xué)帶來了不利的影響。病歷書寫是年輕醫(yī)生的業(yè)務(wù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)之一，教學(xué)要求用自然語言書寫病歷，寫作本身是一個(gè)思維過程，而電子病歷的結(jié)構(gòu)化處理，將使醫(yī)生形成疾病的診斷不是按照書本的知識，而是按照結(jié)構(gòu)化病歷獲得。在臨床帶教中，學(xué)生過分依賴病歷模板，甚至照抄以前的病歷，對病人此次住院的特殊情況缺乏描述，導(dǎo)致克隆病歷的出現(xiàn)。因此上級醫(yī)生要經(jīng)常在電腦上檢查年輕醫(yī)生的病歷，督促其及時(shí)完成病程記錄，并細(xì)心查對，糾正病歷中可能存在的疏漏或錯(cuò)誤‘，以身作則，充分體現(xiàn)病歷的重要性。電子病歷的保密性能不強(qiáng)，由于未設(shè)置見習(xí)和實(shí)習(xí)學(xué)生簽名，學(xué)生之間代寫的情況也偶有發(fā)生。病歷書寫是臨床醫(yī)生的基本功，也是臨床工作重要的組成部分。規(guī)范、真實(shí)、可靠的病歷有助于醫(yī)師做出正確的診斷和及時(shí)的治療。如果對病歷書寫的重要性認(rèn)識不足，不對學(xué)生的病歷書寫進(jìn)行嚴(yán)格訓(xùn)練，工作以后就更難寫出高質(zhì)量的病歷。而電子病歷的實(shí)施，使得病歷紙消失，系統(tǒng)無完全病歷的電子格式或空間，實(shí)習(xí)學(xué)生已不寫完全病歷，使傳統(tǒng)的大病歷寫作訓(xùn)練大大削弱。
電子病歷的應(yīng)用就如腹腔鏡的應(yīng)用，將使醫(yī)生換種工作方式或思維模式，臨床教師和學(xué)生必須適應(yīng)，但病人將是最大的受益者。

[參考文獻(xiàn)]
[1]聶明明，卓冬蘭，徐逸萍，等．電子病歷對臨床教學(xué)的負(fù)面影響及對策[j]．西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(1)：148-150．
[2]王占霞．應(yīng)用電子病歷的體會與思考[J]．中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，2004，11(1)：79—80
[3]陳琳．電子病歷現(xiàn)存的問題與改進(jìn)建議[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(2)：316—318．
[4]凌昌全．中醫(yī)電子病歷在臨床帶教中的作用[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14(6)：443—444
[5]陳淳媛，楊作成，曠壽金，等．實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫兒科完全病歷所存在的問題及其改正[J]．湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版)，2005，7
(1)：86—87．
(收稿日期：2008—09 28)