基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑管理應(yīng)用研究

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1 臨床路徑的概念
      臨床路徑(clinical pathway)是指由管理、臨床醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技等多學(xué)科專家共同參與，針對(duì)特定病種或病例組
合的診療流程，整合檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療和護(hù)理等多種診療措施制定的有順序性和時(shí)間性、標(biāo)準(zhǔn)化、表格化的診療規(guī)范和醫(yī)護(hù)計(jì)劃?。臨床路徑管理的真正含義是實(shí)現(xiàn)通過計(jì)算機(jī)干預(yù)的“診療流程標(biāo)；隹化的管理”，即以臨床指南規(guī)定的診療流程為依據(jù)，對(duì)影響診療質(zhì)量、效率、成本以及公平性的關(guān)鍵點(diǎn)要素進(jìn)行計(jì)算機(jī)干預(yù)，監(jiān)控質(zhì)量效率并遏制違規(guī)收費(fèi)和過度服務(wù)。臨床路徑包含以時(shí)間為軸來展示的醫(yī)療活動(dòng)／事件及干預(yù)方法、短期及長(zhǎng)期結(jié)果記錄和變異記錄。英國NPA(National Pathway Association)組織曾明確指出，變異是臨床路徑在實(shí)際執(zhí)行過程中與規(guī)定路徑的變化或偏離，包括正面變異與負(fù)面變異，前者如路徑執(zhí)行速度快或效果超出預(yù)期，后者如路徑執(zhí)行延遲或效果未能達(dá)到標(biāo)；隹。如不具備記錄計(jì)劃醫(yī)療活動(dòng)變異或偏離機(jī)制，就不是真正的臨床路徑，變異的記錄與分析對(duì)于改進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)和更好地利用臨床路徑具有重要意義。因此，臨床路徑不僅要記錄患者所接受的服務(wù)和執(zhí)行過程，還要記錄變異，包括變異的內(nèi)容、理由、結(jié)果以及為此采取的措施。

     實(shí)施臨床路徑管理是國家或地區(qū)根據(jù)最佳臨床證據(jù)來制定本地統(tǒng)一臨床診療標(biāo)準(zhǔn)的工具。一般由臨床醫(yī)生介入并驅(qū)動(dòng)，核心是將國家權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的臨床指南轉(zhuǎn)化并應(yīng)用于臨床實(shí)踐的本地協(xié)議和診療流程。本地協(xié)議和診療流程是指給患者治療所采取的每一步詳細(xì)規(guī)定，是臨床路徑的實(shí)質(zhì)，應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(醫(yī)療專家、衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和軟件公司)開發(fā)，整合醫(yī)療權(quán)威管理部門所規(guī)定的臨床治療、質(zhì)控要素和公平要素關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，隨時(shí)間軸記錄醫(yī)療事件準(zhǔn)確信息，監(jiān)控診療流程執(zhí)行過程，并與計(jì)算機(jī)系統(tǒng)隨時(shí)通訊。實(shí)施臨床路徑管理不僅可以加強(qiáng)單病種診療臨床流程的規(guī)范化管理，減少患者康復(fù)延遲及醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高醫(yī)療質(zhì)量與工作效率，還能發(fā)生同樣的差錯(cuò)，使患者獲得最佳治療與
護(hù)理，對(duì)控制醫(yī)療成本和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
2 臨床路徑管理與電子病歷的關(guān)系
2．1完善的電子病歷系統(tǒng)是實(shí)施臨床路徑管理的基礎(chǔ)2005年，美國著名咨詢公司Ga rtne r提出電子病歷能力發(fā)展階段模型(Ga rtner Gene rationsMOde1) ， 總結(jié)和預(yù)測(cè)了1 990至2O20年電子病歷五個(gè)發(fā)展階段，根據(jù)每個(gè)階段的功能特征將其分別稱為：信息收集者、文檔管理者、工作助手、合作伙伴和指導(dǎo)老師?？梢钥闯觯缙陔娮硬v系統(tǒng)僅作為臨床數(shù)據(jù)的電子化記錄，收集實(shí)驗(yàn)室、藥房、放射科、門診和病案記錄等信息，實(shí)現(xiàn)信息收集、儲(chǔ)存、傳輸和查
找等功能。Ga rtne r模型預(yù)測(cè)，20年后電子病歷系統(tǒng)將能夠按照醫(yī)療規(guī)范和：業(yè)務(wù)規(guī)則，在業(yè)務(wù)流程中幫助醫(yī)生實(shí)
現(xiàn)決策判定、輔助決策和支持、藥物禁忌自動(dòng)識(shí)別、治療方法提示預(yù)警和臨床路徑等應(yīng)用。因此，全面建設(shè)以：臨床業(yè)務(wù)為中心的電子病歷系統(tǒng)是按照醫(yī)療規(guī)范和業(yè)務(wù)規(guī)則實(shí)施臨床路徑管理的基礎(chǔ)。
2．2臨床路徑管理是完善電子病歷系統(tǒng)高級(jí)功能的關(guān)鍵臨床路徑管理是電子病歷系統(tǒng)高級(jí)功能的進(jìn)一步發(fā)展，也是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在醫(yī)院建設(shè)以臨床業(yè)務(wù)為中心的電子病歷系統(tǒng)，可以通過方便的標(biāo)；隹化編輯工具、典型病歷模板制作以及多種輔助錄入方法等提高醫(yī)生病歷書寫效率。疾病的命名與診斷應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)術(shù)語與診斷名稱，病歷資料的存儲(chǔ)格式、傳輸協(xié)議等均應(yīng)符合HL7 CDA等國際化標(biāo)；隹。在此基礎(chǔ)上，監(jiān)測(cè)臨床癥狀、監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量、管理醫(yī)療流程才能通過計(jì)算機(jī)技術(shù)輕松現(xiàn)實(shí)，并在臨床業(yè)務(wù)流程中幫助醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院管理人員進(jìn)行輔助判定、決策支持和自動(dòng)識(shí)別與預(yù)警等，實(shí)現(xiàn)臨床業(yè)務(wù)全面化臨床路徑管理。因此，電子病歷系統(tǒng)和臨床路徑管理是臨床業(yè)務(wù)全面信息化管理的高度統(tǒng)一，二者不可分割。
3 真正實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的必要條件
3．1標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語應(yīng)用是實(shí)施臨床路徑管理的基礎(chǔ)遵循國際或醫(yī)療行業(yè)信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療信息能夠共享和交換的基礎(chǔ)。如果沒有統(tǒng)一、規(guī)范的信息標(biāo)；隹代碼，即使有統(tǒng)一和完整的電子病歷結(jié)構(gòu)，也無法實(shí)現(xiàn)真正共享。目前，HL7組織發(fā)布了第一個(gè)基于XML的臨床文檔標(biāo)準(zhǔn)，即HL7 CDA標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定CDA是以交換為目的的臨床文檔結(jié)構(gòu)和語義的文檔標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)，以該標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的臨床文檔可以在HL7消息中傳輸，在異構(gòu)信息系統(tǒng)中進(jìn)行復(fù)雜性信息交換，在通用的瀏覽器工具中可以閱讀。CDA文檔標(biāo)準(zhǔn)有助于構(gòu)建基于XML技術(shù)的高效、靈活的電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)療文檔既能夠被計(jì)
算機(jī)處理，也能夠被人閱讀和理解，并易于檢索和信息交換。HL7 CDA標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布為電子病歷的共享和交換奠定了良好的基礎(chǔ)。
3．2專業(yè)化編譯工具是實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的保證HL7組織推出的HL7V3~BCDA標(biāo)準(zhǔn)都是基于XML技術(shù)的醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，方便數(shù)據(jù)交換和信息共享。要使信息十分復(fù)雜的醫(yī)療文檔完全遵循H L7 CDA標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用現(xiàn)有的書寫工具和編程方式很難滿足XML#2術(shù)標(biāo)記書寫和自然敘述語言描述混合的書寫模式，必須開發(fā)一個(gè)XML編譯和解析的專業(yè)化編譯工具，在醫(yī)療文檔錄入時(shí)開始標(biāo)記醫(yī)療專業(yè)術(shù)語，定義描述對(duì)象的結(jié)構(gòu)和層次，將標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療專業(yè)術(shù)語標(biāo)記為通用的“元” ，最后保存為含有結(jié)構(gòu)和層次的XML文檔。這不僅符合CDA標(biāo)準(zhǔn)，也可使異構(gòu)系統(tǒng)間交換的信息相互“理解” 。也就是說，只有通過專業(yè)化編譯工具編輯和制作符合臨床工作的規(guī)范化流程，將復(fù)雜的不同類型的醫(yī)療信息整合成標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，在建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)名稱、醫(yī)學(xué)診斷和醫(yī)療文檔前提下，才能夠保證臨床路徑管理順利實(shí)
施。因此，專業(yè)化編譯工具是實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的基本保證。
3．3靈活記錄變異是實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的重要部分如前所述，變異是臨床路徑在實(shí)際執(zhí)行過程中與規(guī)定路徑的變化或偏離，對(duì)其的記錄和分析對(duì)于改進(jìn)醫(yī)療活動(dòng)和更好地利用臨床路徑具有重要意義。當(dāng)患者確立診斷后，即可進(jìn)入臨床路徑管理，按照定義的臨床診斷由系統(tǒng)自動(dòng)生成臨床路徑表單，醫(yī)護(hù)人員按照表單規(guī)定的模式和條目開醫(yī)囑、發(fā)藥和做處置，按照疾病的治療及轉(zhuǎn)歸結(jié)束路徑管理模式。當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥等復(fù)雜Ij缶床事件后，需要重新修訂或增加臨床診斷時(shí)，執(zhí)行臨床路徑過程中出現(xiàn)與規(guī)定路徑的變化或偏離，靈活記錄變異內(nèi)容成為完善臨床路徑表單的重要內(nèi)
容，保證臨床工作繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)變異內(nèi)容、理由、結(jié)果和相應(yīng)臨床措施進(jìn)行綜合分析和總結(jié)，有利于醫(yī)生提高臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。因此，靈活記錄變異是實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的重要組成部分，也是醫(yī)院提高醫(yī)療管理質(zhì)量和臨床決策支持的重要依據(jù)。
3．4智能病歷質(zhì)量控制是實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理必要步驟智能病歷質(zhì)量控制是醫(yī)院建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的重要組成部分，也是實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的重要手段之一。電子病歷系統(tǒng)以持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)為目標(biāo)，建立智能病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，為醫(yī)院提供方便的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控手段和考核模型。在實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理的過程中，系統(tǒng)需要不問斷地進(jìn)行醫(yī)療過程監(jiān)控和對(duì)臨床特殊或異常事件的信息互動(dòng)，以警示用藥沖突和規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯(cuò)。智能病歷質(zhì)量控制是以醫(yī)療事務(wù)管理規(guī)則和疾病臨床指南為主要衡量標(biāo)；隹，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)建立醫(yī)療質(zhì)量控制模型和醫(yī)療事件監(jiān)測(cè)模型，監(jiān)控I『佑床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，并與之進(jìn)行自動(dòng)消息提醒和互動(dòng)，及時(shí)糾正偏差，通過“醫(yī)療規(guī)則一自動(dòng)檢查～ 督促改進(jìn)”這一不間斷的閉環(huán)式循環(huán)跟蹤，形成一套以電子病歷系統(tǒng)為核心的療質(zhì)量智能控制和管理體系。智能病歷質(zhì)量控制將在實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理過程中對(duì)偏離“醫(yī)療規(guī)則” 的事件實(shí)現(xiàn)自動(dòng)報(bào)警和消息提示，督促醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行變異記錄和分析，通過及時(shí)消息互動(dòng)有效提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)。因此，智能病歷質(zhì)量控制體系構(gòu)建既是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)際需求，也是建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的核心價(jià)值體現(xiàn)，更是實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理必不可少的關(guān)鍵步驟。
4 基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑管理流程設(shè)計(jì)
        臨床路徑管理系統(tǒng)的流程設(shè)計(jì)要在電子病歷系統(tǒng)基礎(chǔ)上緊密圍繞臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，對(duì)流程中的診斷、檢查、治療措施和費(fèi)用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，建立標(biāo)準(zhǔn)化病歷質(zhì)量控制數(shù)字模型，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)與醫(yī)務(wù)人員的實(shí)時(shí)消息互動(dòng)，兼顧靈活的變異記錄需求，完善的臨床路徑退出機(jī)制，支持開放性和可擴(kuò)展性的設(shè)計(jì)原則，滿足系統(tǒng)之間互操作與信息集成的指導(dǎo)思想。具體的臨床路徑管理流程見圖1。
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                                                                                                                       【 收稿日期：2010—05—10】
                                                                                                                              (責(zé)任編輯：趙士潔)