醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應用的研究

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       在計算機信息技術和網(wǎng)絡數(shù)字化快速發(fā)展的帶動下，醫(yī)院的臨床診療、檢查化驗，高層管理等日常工作日趨實現(xiàn)網(wǎng)絡化和數(shù)字化。當今國內(nèi)快速的醫(yī)院信息化發(fā)展，使得醫(yī)院信息系統(tǒng)建設重點逐步從管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)到醫(yī)院信息系
統(tǒng)。在醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用中發(fā)現(xiàn)，所有的臨床信息最終都要反映到病人病歷中Ⅲ。病歷作為病人臨床醫(yī)療信息的載體，集中反映了病人的臨床診斷治療過程和結果。因此，可以說數(shù)字化病歷在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中處于核心的地位，
      電子病歷是醫(yī)院數(shù)字化的根本。電子病歷(EMR—Electronic Medical Record)以電子化方式記錄患者的住院信息，它包括：病案首頁、病程記錄、檢查化驗結果、醫(yī)囑記錄、手術記錄、護理記錄、通知書和知情同意書等等；其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文檔，甚至還有圖形圖像信息。涉及病人信息的記錄、存儲、傳輸、醫(yī)療質(zhì)量控制、數(shù)學統(tǒng)計等。電子病歷在醫(yī)療始末作為主要的信息源，提供無紙化的病程記錄和病歷服務，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。
我院電子病歷使用情況
    電子病歷是應對醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到一定階段的需求而產(chǎn)生的。由于認知程度和時代的原因，過去開發(fā)的醫(yī)院信息系統(tǒng)多是從各個子系統(tǒng)的角度來管理病人信息的不同部分。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)整體規(guī)模的擴大，就要求從整個系統(tǒng)角度上把握病人的信息剮?，F(xiàn)已在我院搭建了一個全面的住院電子病歷信息化管理控制平臺。
     電子病歷系統(tǒng)平臺采用目前較為成熟的三層軟件設計架構。即：數(shù)據(jù)庫服務器(數(shù)據(jù)層)、中間層(組件)服務器(業(yè)務邏輯層)、客戶端(用戶表示層)。系統(tǒng)架構示意圖如圖1所示。
     我院的電子病歷系統(tǒng)在開發(fā)過程中，采用了XML這一可靠、成熟的開發(fā)技術。XML是國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)盟開發(fā)的用于網(wǎng)絡環(huán)境下數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)管理和網(wǎng)頁設計的新技術。其優(yōu)勢在于它不僅是一種標識語言，更是一種可以定義描述對象結構的元語言。這適合于病歷中不同內(nèi)容結構的變化，適合于保持病歷的歷史。XML通過IE瀏覽器閱讀病歷內(nèi)容，減輕開發(fā)工作量。XML將內(nèi)容與樣式關聯(lián)在一起，可以保存病歷的內(nèi)容和整體外觀。XML擁有大量的開發(fā)和應用工具，有利于對病歷內(nèi)容的處理 。采用XML記錄的病歷靈活性強，不受計算機運行環(huán)境、軟硬件等條件的制約，便于信息的交換和查詢。
     我院現(xiàn)有電子病歷系統(tǒng)包括以下五個模塊，見表1。
    電子病歷住院醫(yī)生工作站。使用XML語言，病人各個模板用網(wǎng)頁格式存儲?；赬ML的網(wǎng)頁能夠簡單地適應文檔和程序的最新要求，并使得電子病歷更具安全性、完整性和更高的可移植性 1。在使用過程中，醫(yī)生可以根據(jù)自己的使用習慣或者根據(jù)某些術語的使用頻率創(chuàng)建自己的個人片段；另外，只要通過授權，此醫(yī)生還可以為科室或全院建立科室或全院片段。這兩種片段同時還具備通用性，即基本信息都會隨著病人的變化而變化，不同病人可以使用同一片段，這在很大程度上滿足了醫(yī)療工作者的需要，提高了工作效率。
     電子病歷管理工作站。實現(xiàn)了系統(tǒng)參數(shù)的動態(tài)配置功能，使不同的客戶可以根據(jù)自身特點對系統(tǒng)進行個性化設置，從而提高了系統(tǒng)針對不同業(yè)務需求所表現(xiàn)出的靈活性。同時是電子病歷系統(tǒng)在使用過程中一個重要維護管理工
具，為電子病歷系統(tǒng)能夠穩(wěn)定高效的運行提供了必要的安全保障。電子病歷病案管理系統(tǒng)。提供病案室工作人員對病歷的查詢、質(zhì)控評分、歸檔、回退、借閱管理等功能，通過設置書寫時限、權限等，保證了病案信息生成的時效性、真實性。同時加強了電子病案的安全管理，提高病案質(zhì)量，電子病案自動回收以及病案入庫管理，有效地保證了信息的保密性與真實性。另外，ICD10等標準化的引入，在一定程度上更好地實現(xiàn)電子病案信息的共享和交換，加大了信息資源開發(fā)利用，為醫(yī)務人員科研教學、醫(yī)院管理決策、衛(wèi)生部門和社保機構數(shù)據(jù)交換提供了信息支持。
    電子病歷臨床質(zhì)控系統(tǒng)。隨著電子病歷書寫系統(tǒng)的使用，隨之而來的就是對電子病歷的質(zhì)量控制管理，目前電子病歷質(zhì)量控制管理上，主要分為：(1)提前質(zhì)控。主要是醫(yī)務人員書寫病歷過程出現(xiàn)明顯失誤時，系統(tǒng)及時提醒醫(yī)務人員修正的智能控制。(2)滯后質(zhì)控。主要是醫(yī)院質(zhì)量控制部門對醫(yī)務人員書寫電子病歷進行質(zhì)控，對違反病歷書寫規(guī)范的病歷通報整改，避免由于病歷書寫失誤而導致醫(yī)療糾紛。目前由于醫(yī)院對病案管理力度的逐步加強，病案質(zhì)量
控制管理已成為醫(yī)院病案管理中一個不可或缺的組成部分。
     電子病歷全文檢索系統(tǒng)。隨著電子病歷系統(tǒng)的深入使用，電子化病歷檔案越來越成為醫(yī)院重要的資源。如何有效利用這部分資源來提高醫(yī)院科研、教學水平， 已經(jīng)成為我們重點思考的問題。電子病歷全文檢索系統(tǒng)正是在這種
情況下應運而生。結合傳統(tǒng)的條件查詢、全文檢索及最新的結構化檢索于一體，使醫(yī)生和科研人員能夠得心應手，快速準確地找到自己想要的資料，從而出色完成教學科研工作。
     這五個功能模塊初步實現(xiàn)了住院病歷的信息共享及智能處理，減輕了住院醫(yī)生重復抄寫病歷的工作量，實現(xiàn)了病案的實時監(jiān)控和信息處理的自動化，加強了住院醫(yī)生病歷的臨床質(zhì)控管理。
     與其他行業(yè)相比，電子病歷的安全既有相通的地方，也有其特殊性。在電子存儲與備份方面，我院現(xiàn)采用HP DL580服務器通過HBA卡共享連接富士通存儲構建雙機集群，雙機集群技術可以防止單臺服務器意外停機。同時磁盤陣列采用Raid5+1技術以及symantec Backup Exec的備份恢復解決方案進一步加強了數(shù)據(jù)的安全．陛。再者，本地和網(wǎng)絡的安全也是電子病歷安全的基礎，因此在實際運用中采用內(nèi)外網(wǎng)物理分離，同時內(nèi)網(wǎng)安裝網(wǎng)絡版殺毒軟件，定期升級；安裝遠程協(xié)助軟件，方便系統(tǒng)管理員進行監(jiān)控；同時設置硬件防火墻保證與醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的安全。

我院電子病歷的優(yōu)點

    簡易熟悉的使用界面，功能內(nèi)容齊全。電子病歷不但界面類似于OfficeWord，而且其菜單的基本功能也都類似，易學易用。同時醫(yī)生可以根據(jù)需求靈活添加和取消病人，對病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床，查詢病人信息，新建首程、普通病程、入出院記錄、手術記錄和各類同意書等等。支持豐富的病歷模板庫，可以在樹形結構的模板庫中找到相應的模板。另外，病歷模板可按病區(qū)、按性別來區(qū)分。
     電子病歷書寫效率高。在使用過程中，醫(yī)生可以根據(jù)自己的使用習慣或者根據(jù)某些術語的使用頻率創(chuàng)建自己的個人片段；另外， 只要通過授權，此醫(yī)生還可以為科室或全院建立科室或全院片段。這兩種片段同時還具備通用性，即基本信息都會隨著病人的變化而變化，不同病人可以使用同一片段，這在很大程度上滿足了醫(yī)療工作者的需要，提高了工作效率。
     提高病案質(zhì)量。上級醫(yī)生在審核下級醫(yī)生的病歷時，一旦對內(nèi)容進行修改，就會留下改動痕跡，同時，系統(tǒng)還會記錄下修改人和時間。電子病歷系統(tǒng)通過提供完整、權威、規(guī)范、嚴謹?shù)牟v模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏
項、模糊及不規(guī)范用語等常見問題，提高病歷審核合格率，提高醫(yī)院整體素質(zhì)和綜合競爭力 。
     提高病歷規(guī)范化。手寫病歷的內(nèi)容是自由文本形式，字跡可能不清，內(nèi)容可能不完整，意思可能模糊，轉(zhuǎn)抄容易出現(xiàn)潛在錯誤。只能被動地供醫(yī)生作決策參考，不能實現(xiàn)主動提醒、警告或建議。涂改現(xiàn)象突出，病史書寫隨意性
強，打印時容易出錯，容易缺某項病歷記錄內(nèi)容，完成病歷記錄不及時。電子病歷可以彌補以上缺陷。
     提高了病歷的檢索性。電子病歷存儲集中全面，能利用先進數(shù)據(jù)檢索技術，在HIS網(wǎng)絡進行快速檢索查詢資料，充分提高了病歷信息的利用，為臨床、教學和科研提供完善快捷的服務，同時也減輕了勞動強度。
電子病歷的缺點
    電子病歷目前沒有統(tǒng)一標準。各個醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)由不同的軟件商開發(fā)，至今還沒有像PACS系統(tǒng)的HL7
標準這樣形成一個統(tǒng)一的標準，這就無法進行共享?，F(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)意識到這點，已經(jīng)開始著手進行區(qū)域協(xié)同醫(yī)療平臺的搭建。不具備法律效力。由于我國醫(yī)療行業(yè)的電子簽名還不被承認，所以完全以電子形式存儲的電子病歷還無法產(chǎn)生法律效應。我院現(xiàn)有的病歷依然采用打印紙質(zhì)病歷并手工簽名的形式存檔，造成浪費的同時，又增加了病歷書寫者的工作量 J。
     電子病歷的安全性。由于病歷書寫者通過密碼與口令進人系統(tǒng)書寫電子病歷，所以口令的泄露可能導致沒有授權的人非法進入及操作電子病歷系統(tǒng)，造成電子病歷外泄的安全隱患。

    電子病歷穩(wěn)定性。由于電子病歷是通過網(wǎng)絡存儲在服務器上的，所以一旦醫(yī)院網(wǎng)絡癱瘓或服務器損壞，將導致電子病歷系統(tǒng)無法正常運行。電子病歷系統(tǒng)對整個醫(yī)院網(wǎng)絡系統(tǒng)依賴性很強。電子病歷實施成本高 電子病歷實施需要能滿足醫(yī)院長遠發(fā)展的小型機、服務器、中心交換機和電腦終端設備“ ，同時還需要對人員進行培訓，對醫(yī)院資金需求較大。

發(fā)展前景
    相比電子病歷與紙質(zhì)病歷，雖然優(yōu)點很多，但同時也存在不能忽視的自身不足之處。但是隨著技術手段 ” 的發(fā)展，這些缺陷也并非完全不能避免。(1)強化制度管理。確保電子病歷安全性至關重要，除要雙機備份，雙電路永不斷電系統(tǒng)，防雷、火、靜電、磁等專用設備外，應制定詳細可操作、實用性強、確保安全的相關規(guī)定。(2)同時加強電子病歷的保密制度管理。(3)確保電子病歷的法律地位，提高電子病歷的真實性、合法性以及關聯(lián)性。(4)定期維護和更新數(shù)據(jù)，維持系統(tǒng)穩(wěn)定性和安全性。(5)增加級別權限設置。(6)加大監(jiān)管力度，全面提升病案質(zhì)量“ 。
    病歷的信息共享和通訊能力隨著網(wǎng)絡技術迅猛發(fā)展，衛(wèi)生領域的電子商務、電子服務應運而生，電子病歷將能在廣域網(wǎng)環(huán)境下實現(xiàn)信息傳遞和資源共享，能在任何時間、任何地點為任意一個授權者提供所需要的患者信息，無
論患者到哪家醫(yī)院就診，都能提取到自己的病歷。同時醫(yī)務人員能實現(xiàn)異地遠程會診、異地隨訪，展開網(wǎng)上疑難病例討論等[15-16]。同時，上下級醫(yī)院的信息交流以及平級醫(yī)院之間的信息交流可以提高醫(yī)院醫(yī)療水平，也為醫(yī)院給患
者進行及時的診療節(jié)省了時間。同時可避免重復性檢查，減輕患者和醫(yī)療保障機構的經(jīng)濟負擔，節(jié)約資源。最終，我們將實現(xiàn)一個有著統(tǒng)一標準而方便醫(yī)療機構相互共享資源且具有法律效應的，同時極大方便醫(yī)務人員提高工作質(zhì)
量及效率的網(wǎng)絡電子病歷平臺，以造?；颊摺?/p>