醫(yī)院信息管理系統(tǒng)及門診電子病歷應(yīng)用

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前言
     電子病歷系統(tǒng)(computer·based patient record，簡(jiǎn)稱為CPR)是記錄有關(guān)病人健康和醫(yī)護(hù)狀況的終身電子信息的載體，它由醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程，客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過(guò)。是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。電子病歷依附于醫(yī)院信息系統(tǒng)，克服了傳統(tǒng)病歷被動(dòng)、靜態(tài)、孤立的特點(diǎn)，具有主動(dòng)、動(dòng)態(tài)、關(guān)聯(lián)的特性。電子病歷可以全面管理各種信息資料，是醫(yī)院信息化進(jìn)程中的必然趨勢(shì)。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的開發(fā)與建設(shè)已成為醫(yī)院改善醫(yī)療環(huán)境的重要手段。每位中國(guó)居民的健康檔案和電子病歷，包括海量的影像等檢查資料，都得到安全保存，可以供擁有不同使用權(quán)限的人按照居民、主治醫(yī)生、病種，甚至檢查、用藥等信息快速調(diào)取，以用于治療、科研、教學(xué)、維權(quán)等各項(xiàng)活動(dòng)。這是醫(yī)療信息化呈現(xiàn)的美好愿景t21。
     近年來(lái)，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院逐步引入了不同公司的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，但由于門診收費(fèi)管理軟件價(jià)格昂貴，因此在社區(qū)醫(yī)院中還難以普及。本系統(tǒng)是針對(duì)山東煙臺(tái)某社區(qū)醫(yī)院開發(fā)的門診電子病歷及圖像管理系統(tǒng)。目前該社區(qū)沒有相應(yīng)的門診電子病歷，其病歷信息主要依靠傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷記錄，由現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，如x線透視和攝像、x線計(jì)算機(jī)斷層技術(shù)(x—ray computed tomography,X．CT)、數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)、數(shù)字胃腸等獲得的病灶圖像大部分顯示在膠片上。這對(duì)于圖像資源的高效利用是極其不利的。本文設(shè)計(jì)完成了一個(gè)病歷及醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)了多種病案資料的計(jì)算機(jī)管理及多種醫(yī)學(xué)圖像處理功能，解決了該社區(qū)醫(yī)院面臨的病歷管理問(wèn)題，能夠滿足該社區(qū)醫(yī)院的信息化需要。
1系統(tǒng)構(gòu)成
     門診有初診和復(fù)診病歷，包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理措施、醫(yī)生簽名，病歷的完整與保存對(duì)疾病的診斷與治療具有非常重要的意義。本系統(tǒng)以滿足醫(yī)院病案管理需求為目標(biāo)，從實(shí)際出發(fā)，開發(fā)應(yīng)用軟件系統(tǒng)，要求能通過(guò)這套系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)病人病歷信息的管理、病人以后復(fù)診可以方便進(jìn)行病情查詢對(duì)比、病人病灶圖像數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和處理，提高醫(yī)師的診斷能力。系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)，從方便醫(yī)生對(duì)病人資料管理、提高診斷效率和準(zhǔn)確率、有效跟蹤病人康復(fù)情況的角度出發(fā)。結(jié)合系統(tǒng)設(shè)計(jì)理論和醫(yī)院的具體需求分析，在閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，較為系統(tǒng)地研究了門診病歷及醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)。決定系統(tǒng)功能的軟件設(shè)計(jì)是整個(gè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的核心，設(shè)計(jì)時(shí)遵守了一下幾個(gè)原則翻：①穩(wěn)定。電子病歷的完整與保存對(duì)病人疾病的診斷與治療具有非常重要的意義，這就對(duì)系統(tǒng)的穩(wěn)定性提出了高要求。②高性能。系統(tǒng)既要保證系統(tǒng)功能的正確性又方便實(shí)用，需要有友好的用戶界面、靈活的功能調(diào)度、簡(jiǎn)便的操作和完善的系統(tǒng)維護(hù)措施。③低成本。充分利用和擴(kuò)展硬件的功能。并且在編程時(shí)使用面向?qū)ο蟮脑O(shè)計(jì)方法，使得系統(tǒng)的維護(hù)和升級(jí)方便。系統(tǒng)采用Client／Server架構(gòu)模式。SQL Server 2000作為數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)。選用Visual C++6．O作為開發(fā)平臺(tái)和ADO數(shù)據(jù)庫(kù)訪問(wèn)接口技術(shù)嘲。實(shí)現(xiàn)了多種病案資料的有序管理。④安全。在系統(tǒng)時(shí)重視安全性問(wèn)題，如計(jì)算機(jī)軟硬件的故障可能造成的數(shù)據(jù)丟失．?dāng)?shù)據(jù)共享帶來(lái)的失密等，在設(shè)計(jì)階段要采取必要的防范措施。
      本文設(shè)計(jì)并完成了一個(gè)社區(qū)醫(yī)院門診電子病歷及醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)了多種病案資料的計(jì)算機(jī)管理及多種醫(yī)學(xué)圖像處理功能。根據(jù)社區(qū)醫(yī)院目前應(yīng)著重解決的問(wèn)題，系統(tǒng)包括了病歷管理、病歷查找、圖像處理、處方管理和用戶管理五個(gè)子系統(tǒng)，如圖1。系統(tǒng)除了實(shí)現(xiàn)了門診電子病歷外。還兼顧了病人圖片管理、圖片處理的特性。醫(yī)生能快速方便地把病歷和病人不同時(shí)期的圖片聯(lián)系起來(lái)，更準(zhǔn)確了解病人的病情，從而做出診斷。
2系統(tǒng)功能
     系統(tǒng)的功能主要由系統(tǒng)軟件部分體現(xiàn)。軟件各個(gè)模塊之間相互協(xié)作通訊完成系統(tǒng)功能，根據(jù)系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)，整個(gè)系統(tǒng)劃分為六個(gè)功能系統(tǒng)，系統(tǒng)功能見圖2。
2．1病歷管理模塊
      病歷管理模塊包括病人基本信息管理、病歷信息管理、檢查信息記錄、圖片資料管理四部分。病人基本信息管理包括病人姓名、年齡及通訊聯(lián)系方式等。病人病歷信息管理包括病人不同時(shí)期的病歷、癥狀、治療情況、該次病歷附屬的膠片圖和病歷圖。檢查信息記錄按照?？茩z查、普通檢查進(jìn)行分類。圖片資料管理包括病歷圖、醫(yī)療圖、附圖。分治療前、治療中、治療后多個(gè)時(shí)期。病歷管理模塊按照病人一科別一病歷一圖片的管理方式，把多種圖片資料加入到病案管理中，突破了紙質(zhì)病歷的限制，實(shí)現(xiàn)了多種病案資料的統(tǒng)一管理。
     門診醫(yī)師根據(jù)患者的主訴和詢問(wèn)．通過(guò)輔助輸入、模板等方式書寫門診病歷，對(duì)病歷的各種增、刪、改的操作可以是針對(duì)病人基本信息、病歷信息、圖片資料信息等多種不同的情況。門診醫(yī)師可在一定的權(quán)限內(nèi)檢索患者病歷、共享患者歷次就診及住院病歷信息，為更準(zhǔn)確的診斷和治療提供幫助。為后續(xù)治療提供參考。另外，系統(tǒng)還提供按各種指定格式打印輸出的功能。
2．2病歷查找模塊
     病歷查找模塊提供病歷索引、科別、患者多種方式進(jìn)行查詢，實(shí)現(xiàn)患者全套病歷資料查詢，準(zhǔn)確及時(shí)地提供有關(guān)患者的各類信息。在查詢模塊中既可以根據(jù)病人的信息，如病歷號(hào)、姓名、年齡、科別等多種組合查找特定的病人信息，不但可以查找到病人基本信息和病歷信息，還可以根據(jù)病歷查找到相關(guān)的各種圖片信息。圖片資料包括四種不同的顯示方式：嵌入在病歷中的縮略圖顯示、對(duì)指定圖像進(jìn)行分屏對(duì)比顯示、多窗口顯示以便切換查看、單副圖全圖放大顯示以便于圖像處理操作。系統(tǒng)能夠?qū)颊叩乃胁v資料清晰匯總。以便門診醫(yī)師在瀏覽病歷信息時(shí)也可以方便快速地瀏覽和處理病人的圖像信息，對(duì)患者不同時(shí)期的治療情況進(jìn)行對(duì)比。
2．3圖像處理模塊
    圖像處理模塊為醫(yī)學(xué)圖像提供了多種常用的圖像處理功能，包括圖像的平滑、增強(qiáng)、銳化、DCT變換等。另外。還能針對(duì)x光圖像模糊的特點(diǎn)運(yùn)用特定的圖像處理算法對(duì)圖像進(jìn)行操作。如常用的數(shù)字圖像處理功能：空域、頻域、形態(tài)學(xué)處理等，具有強(qiáng)大的圖像處理功能舊，能改善病灶圖片模糊不清、曝光不足等缺點(diǎn)，使病灶更加清晰，以便于醫(yī)生觀察。圖像處理模塊的應(yīng)用能夠?qū)崟r(shí)、有效幫助地門診醫(yī)師對(duì)病人的病情做出更為準(zhǔn)確的診斷。
2．4檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)模塊
     門診醫(yī)師通過(guò)此模塊開具檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單，在此模塊中檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目按照大類小類分開，申請(qǐng)單的模式按照設(shè)計(jì)好的模板打?。T診醫(yī)師僅需點(diǎn)擊鼠標(biāo)選擇項(xiàng)目后保存即可。同時(shí)。在門診醫(yī)師選擇申請(qǐng)項(xiàng)目時(shí)，系統(tǒng)能夠提示當(dāng)前申請(qǐng)項(xiàng)目的價(jià)格等。在檢驗(yàn)、檢查結(jié)束后，信息傳回門診醫(yī)師工作站，門診醫(yī)師即可調(diào)閱報(bào)告和影像學(xué)資料。另外，電子申請(qǐng)單能夠長(zhǎng)期保存，提高了檢驗(yàn)、檢查信息的準(zhǔn)確性和安全性。
2．5處方管理模塊
     處方管理模塊包含藥品用法、藥品劃價(jià)和庫(kù)存三項(xiàng)。門診醫(yī)師在錄入處方的過(guò)程中能夠自動(dòng)提示各種藥品的有關(guān)信息，如顯示藥品用法、價(jià)格、規(guī)格及分裝規(guī)格，提示藥品之間有無(wú)配伍禁忌，提示該藥是否為醫(yī)保范圍內(nèi)用藥，是否需要患者負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用等患者關(guān)心的問(wèn)題。另外，醫(yī)生可實(shí)時(shí)掌握藥品庫(kù)存信息，為病人提供更準(zhǔn)確的服務(wù)，避免有時(shí)開出的處方因缺藥而讓病人來(lái)回折騰。
     在處方管理模塊中。門診醫(yī)師錄入處方可以選擇詞條式逐一錄入、翻閱歷史處方記錄和處方模板記錄三種方式。翻閱歷史處方記錄。在歷史處方的基礎(chǔ)上增加、刪除和修改每一種藥品后保存生成新處方，此種方式適合慢性病診治；處方模板記錄是用已定義好的處方，進(jìn)行個(gè)別修改后生成新處方，此種方式適合常見病診治。處方管理模塊的應(yīng)用可以大大減少門診醫(yī)師書寫處方時(shí)間。
2．6用戶管理
     用戶管理系統(tǒng)主要管理系統(tǒng)用戶，系統(tǒng)用戶分為系統(tǒng)管理員、醫(yī)師和物理師、瀏覽者三個(gè)級(jí)別，包括用戶的新建、用戶權(quán)限及用戶基本信息的修改、用戶的刪除。不同的級(jí)別設(shè)置不同的操作權(quán)限，并具有良好的安全性和數(shù)據(jù)保密性。此外用戶管理系統(tǒng)還記錄了日常的操作信息，當(dāng)用戶發(fā)生誤操作時(shí)，能夠追溯并糾正。為確保安全，管理員不允許修改其他用戶的用戶密碼。
3 結(jié)論與展望
     通過(guò)該系統(tǒng)軟件的實(shí)現(xiàn)，完成了多種病案資料的統(tǒng)一管理，結(jié)束了傳統(tǒng)x光圖像脫離病案資料的局面，能夠有效提高醫(yī)護(hù)人員管理和查閱的效率。并且，該系統(tǒng)利用VC高效執(zhí)行的特點(diǎn)．提供豐富的圖像處理功能，能很好地改善醫(yī)學(xué)病灶圖片曝光不足、邊緣模糊的情況，給醫(yī)生的臨床決策提供強(qiáng)有力幫助。在后續(xù)的研究中，將進(jìn)一步探討對(duì)醫(yī)學(xué)圖像更有針對(duì)性的圖像處理算法，在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)行模式識(shí)別，實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶圖像的圖像識(shí)別，建立智能化的專家決策系統(tǒng)。
     總之。電子病歷的出現(xiàn)是現(xiàn)代高科技時(shí)代的產(chǎn)物。在提高工作效率上、提高醫(yī)療質(zhì)量上、醫(yī)院管理決策上都表現(xiàn)了很多優(yōu)勢(shì)。能夠更有效地服務(wù)與醫(yī)、教、研的工作。但作為一個(gè)新技術(shù)還有許多需要完善的地方。還需要各方面人員的共同努力。