醫(yī)院信息管理系統(tǒng)及門診電子病歷應(yīng)用

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前言
     電子病歷系統(tǒng)(computer·based patient record，簡稱為CPR)是記錄有關(guān)病人健康和醫(yī)護(hù)狀況的終身電子信息的載體，它由醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程，客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過。是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料。電子病歷依附于醫(yī)院信息系統(tǒng)，克服了傳統(tǒng)病歷被動、靜態(tài)、孤立的特點(diǎn)，具有主動、動態(tài)、關(guān)聯(lián)的特性。電子病歷可以全面管理各種信息資料，是醫(yī)院信息化進(jìn)程中的必然趨勢。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的開發(fā)與建設(shè)已成為醫(yī)院改善醫(yī)療環(huán)境的重要手段。每位中國居民的健康檔案和電子病歷，包括海量的影像等檢查資料，都得到安全保存，可以供擁有不同使用權(quán)限的人按照居民、主治醫(yī)生、病種，甚至檢查、用藥等信息快速調(diào)取，以用于治療、科研、教學(xué)、維權(quán)等各項活動。這是醫(yī)療信息化呈現(xiàn)的美好愿景t21。
     近年來，國內(nèi)各大醫(yī)院逐步引入了不同公司的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，但由于門診收費(fèi)管理軟件價格昂貴，因此在社區(qū)醫(yī)院中還難以普及。本系統(tǒng)是針對山東煙臺某社區(qū)醫(yī)院開發(fā)的門診電子病歷及圖像管理系統(tǒng)。目前該社區(qū)沒有相應(yīng)的門診電子病歷，其病歷信息主要依靠傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷記錄，由現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，如x線透視和攝像、x線計算機(jī)斷層技術(shù)(x—ray computed tomography,X．CT)、數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)、數(shù)字胃腸等獲得的病灶圖像大部分顯示在膠片上。這對于圖像資源的高效利用是極其不利的。本文設(shè)計完成了一個病歷及醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)。實現(xiàn)了多種病案資料的計算機(jī)管理及多種醫(yī)學(xué)圖像處理功能，解決了該社區(qū)醫(yī)院面臨的病歷管理問題，能夠滿足該社區(qū)醫(yī)院的信息化需要。
1系統(tǒng)構(gòu)成
     門診有初診和復(fù)診病歷，包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理措施、醫(yī)生簽名，病歷的完整與保存對疾病的診斷與治療具有非常重要的意義。本系統(tǒng)以滿足醫(yī)院病案管理需求為目標(biāo)，從實際出發(fā)，開發(fā)應(yīng)用軟件系統(tǒng)，要求能通過這套系統(tǒng)實現(xiàn)病人病歷信息的管理、病人以后復(fù)診可以方便進(jìn)行病情查詢對比、病人病灶圖像數(shù)據(jù)的存儲和處理，提高醫(yī)師的診斷能力。系統(tǒng)設(shè)計時，從方便醫(yī)生對病人資料管理、提高診斷效率和準(zhǔn)確率、有效跟蹤病人康復(fù)情況的角度出發(fā)。結(jié)合系統(tǒng)設(shè)計理論和醫(yī)院的具體需求分析，在閱讀大量相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，較為系統(tǒng)地研究了門診病歷及醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)的設(shè)計。決定系統(tǒng)功能的軟件設(shè)計是整個系統(tǒng)設(shè)計的核心，設(shè)計時遵守了一下幾個原則翻：①穩(wěn)定。電子病歷的完整與保存對病人疾病的診斷與治療具有非常重要的意義，這就對系統(tǒng)的穩(wěn)定性提出了高要求。②高性能。系統(tǒng)既要保證系統(tǒng)功能的正確性又方便實用，需要有友好的用戶界面、靈活的功能調(diào)度、簡便的操作和完善的系統(tǒng)維護(hù)措施。③低成本。充分利用和擴(kuò)展硬件的功能。并且在編程時使用面向?qū)ο蟮脑O(shè)計方法，使得系統(tǒng)的維護(hù)和升級方便。系統(tǒng)采用Client／Server架構(gòu)模式。SQL Server 2000作為數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)。選用Visual C++6．O作為開發(fā)平臺和ADO數(shù)據(jù)庫訪問接口技術(shù)嘲。實現(xiàn)了多種病案資料的有序管理。④安全。在系統(tǒng)時重視安全性問題，如計算機(jī)軟硬件的故障可能造成的數(shù)據(jù)丟失．?dāng)?shù)據(jù)共享帶來的失密等，在設(shè)計階段要采取必要的防范措施。
      本文設(shè)計并完成了一個社區(qū)醫(yī)院門診電子病歷及醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)。實現(xiàn)了多種病案資料的計算機(jī)管理及多種醫(yī)學(xué)圖像處理功能。根據(jù)社區(qū)醫(yī)院目前應(yīng)著重解決的問題，系統(tǒng)包括了病歷管理、病歷查找、圖像處理、處方管理和用戶管理五個子系統(tǒng)，如圖1。系統(tǒng)除了實現(xiàn)了門診電子病歷外。還兼顧了病人圖片管理、圖片處理的特性。醫(yī)生能快速方便地把病歷和病人不同時期的圖片聯(lián)系起來，更準(zhǔn)確了解病人的病情，從而做出診斷。
2系統(tǒng)功能
     系統(tǒng)的功能主要由系統(tǒng)軟件部分體現(xiàn)。軟件各個模塊之間相互協(xié)作通訊完成系統(tǒng)功能，根據(jù)系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)，整個系統(tǒng)劃分為六個功能系統(tǒng)，系統(tǒng)功能見圖2。
2．1病歷管理模塊
      病歷管理模塊包括病人基本信息管理、病歷信息管理、檢查信息記錄、圖片資料管理四部分。病人基本信息管理包括病人姓名、年齡及通訊聯(lián)系方式等。病人病歷信息管理包括病人不同時期的病歷、癥狀、治療情況、該次病歷附屬的膠片圖和病歷圖。檢查信息記錄按照?？茩z查、普通檢查進(jìn)行分類。圖片資料管理包括病歷圖、醫(yī)療圖、附圖。分治療前、治療中、治療后多個時期。病歷管理模塊按照病人一科別一病歷一圖片的管理方式，把多種圖片資料加入到病案管理中，突破了紙質(zhì)病歷的限制，實現(xiàn)了多種病案資料的統(tǒng)一管理。
     門診醫(yī)師根據(jù)患者的主訴和詢問．通過輔助輸入、模板等方式書寫門診病歷，對病歷的各種增、刪、改的操作可以是針對病人基本信息、病歷信息、圖片資料信息等多種不同的情況。門診醫(yī)師可在一定的權(quán)限內(nèi)檢索患者病歷、共享患者歷次就診及住院病歷信息，為更準(zhǔn)確的診斷和治療提供幫助。為后續(xù)治療提供參考。另外，系統(tǒng)還提供按各種指定格式打印輸出的功能。
2．2病歷查找模塊
     病歷查找模塊提供病歷索引、科別、患者多種方式進(jìn)行查詢，實現(xiàn)患者全套病歷資料查詢，準(zhǔn)確及時地提供有關(guān)患者的各類信息。在查詢模塊中既可以根據(jù)病人的信息，如病歷號、姓名、年齡、科別等多種組合查找特定的病人信息，不但可以查找到病人基本信息和病歷信息，還可以根據(jù)病歷查找到相關(guān)的各種圖片信息。圖片資料包括四種不同的顯示方式：嵌入在病歷中的縮略圖顯示、對指定圖像進(jìn)行分屏對比顯示、多窗口顯示以便切換查看、單副圖全圖放大顯示以便于圖像處理操作。系統(tǒng)能夠?qū)颊叩乃胁v資料清晰匯總。以便門診醫(yī)師在瀏覽病歷信息時也可以方便快速地瀏覽和處理病人的圖像信息，對患者不同時期的治療情況進(jìn)行對比。
2．3圖像處理模塊
    圖像處理模塊為醫(yī)學(xué)圖像提供了多種常用的圖像處理功能，包括圖像的平滑、增強(qiáng)、銳化、DCT變換等。另外。還能針對x光圖像模糊的特點(diǎn)運(yùn)用特定的圖像處理算法對圖像進(jìn)行操作。如常用的數(shù)字圖像處理功能：空域、頻域、形態(tài)學(xué)處理等，具有強(qiáng)大的圖像處理功能舊，能改善病灶圖片模糊不清、曝光不足等缺點(diǎn)，使病灶更加清晰，以便于醫(yī)生觀察。圖像處理模塊的應(yīng)用能夠?qū)崟r、有效幫助地門診醫(yī)師對病人的病情做出更為準(zhǔn)確的診斷。
2．4檢驗、檢查申請模塊
     門診醫(yī)師通過此模塊開具檢驗、檢查申請單，在此模塊中檢驗、檢查項目按照大類小類分開，申請單的模式按照設(shè)計好的模板打?。T診醫(yī)師僅需點(diǎn)擊鼠標(biāo)選擇項目后保存即可。同時。在門診醫(yī)師選擇申請項目時，系統(tǒng)能夠提示當(dāng)前申請項目的價格等。在檢驗、檢查結(jié)束后，信息傳回門診醫(yī)師工作站，門診醫(yī)師即可調(diào)閱報告和影像學(xué)資料。另外，電子申請單能夠長期保存，提高了檢驗、檢查信息的準(zhǔn)確性和安全性。
2．5處方管理模塊
     處方管理模塊包含藥品用法、藥品劃價和庫存三項。門診醫(yī)師在錄入處方的過程中能夠自動提示各種藥品的有關(guān)信息，如顯示藥品用法、價格、規(guī)格及分裝規(guī)格，提示藥品之間有無配伍禁忌，提示該藥是否為醫(yī)保范圍內(nèi)用藥，是否需要患者負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用等患者關(guān)心的問題。另外，醫(yī)生可實時掌握藥品庫存信息，為病人提供更準(zhǔn)確的服務(wù)，避免有時開出的處方因缺藥而讓病人來回折騰。
     在處方管理模塊中。門診醫(yī)師錄入處方可以選擇詞條式逐一錄入、翻閱歷史處方記錄和處方模板記錄三種方式。翻閱歷史處方記錄。在歷史處方的基礎(chǔ)上增加、刪除和修改每一種藥品后保存生成新處方，此種方式適合慢性病診治；處方模板記錄是用已定義好的處方，進(jìn)行個別修改后生成新處方，此種方式適合常見病診治。處方管理模塊的應(yīng)用可以大大減少門診醫(yī)師書寫處方時間。
2．6用戶管理
     用戶管理系統(tǒng)主要管理系統(tǒng)用戶，系統(tǒng)用戶分為系統(tǒng)管理員、醫(yī)師和物理師、瀏覽者三個級別，包括用戶的新建、用戶權(quán)限及用戶基本信息的修改、用戶的刪除。不同的級別設(shè)置不同的操作權(quán)限，并具有良好的安全性和數(shù)據(jù)保密性。此外用戶管理系統(tǒng)還記錄了日常的操作信息，當(dāng)用戶發(fā)生誤操作時，能夠追溯并糾正。為確保安全，管理員不允許修改其他用戶的用戶密碼。
3 結(jié)論與展望
     通過該系統(tǒng)軟件的實現(xiàn)，完成了多種病案資料的統(tǒng)一管理，結(jié)束了傳統(tǒng)x光圖像脫離病案資料的局面，能夠有效提高醫(yī)護(hù)人員管理和查閱的效率。并且，該系統(tǒng)利用VC高效執(zhí)行的特點(diǎn)．提供豐富的圖像處理功能，能很好地改善醫(yī)學(xué)病灶圖片曝光不足、邊緣模糊的情況，給醫(yī)生的臨床決策提供強(qiáng)有力幫助。在后續(xù)的研究中，將進(jìn)一步探討對醫(yī)學(xué)圖像更有針對性的圖像處理算法，在這個基礎(chǔ)上進(jìn)行模式識別，實現(xiàn)對病灶圖像的圖像識別，建立智能化的專家決策系統(tǒng)。
     總之。電子病歷的出現(xiàn)是現(xiàn)代高科技時代的產(chǎn)物。在提高工作效率上、提高醫(yī)療質(zhì)量上、醫(yī)院管理決策上都表現(xiàn)了很多優(yōu)勢。能夠更有效地服務(wù)與醫(yī)、教、研的工作。但作為一個新技術(shù)還有許多需要完善的地方。還需要各方面人員的共同努力。