淺談電子病歷對(duì)中醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量的不利影響及對(duì)策

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       中醫(yī)電子病歷是指在中醫(yī)醫(yī)院使用，符合中醫(yī)臨床記錄特點(diǎn)，滿足所有醫(yī)療、法律和管理需求的計(jì)算機(jī)化的病歷? 。中醫(yī)電子病歷以其使用方便、安全可靠、存儲(chǔ)量大、傳遞速度快、共享性能好等優(yōu)勢(shì)被廣大中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員所接受，恰恰是這些優(yōu)勢(shì)對(duì)實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)卻存在一些不利影響。

1．電子病歷對(duì)中醫(yī)實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量的不利影響
1．1 中醫(yī)電子病歷缺少中醫(yī)特點(diǎn)。中醫(yī)電子病歷軟件開發(fā)缺乏統(tǒng)一的規(guī)劃和管理。近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)已有許多軟件公司開發(fā)了很多重復(fù)但相當(dāng)不切合實(shí)際的醫(yī)學(xué)應(yīng)用軟件，尤其在中醫(yī)電子病歷方面真正能夠結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院臨床診療特點(diǎn)的系統(tǒng)更是寥寥無(wú)幾，也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)可依 J。中醫(yī)電子病歷多是在西醫(yī)電子病歷中機(jī)械的加入中醫(yī)疾病及癥候診斷而缺乏規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，移植中醫(yī)四診但缺乏定性標(biāo)準(zhǔn)及量化指標(biāo)，更嚴(yán)重的是中醫(yī)辨證論治僅是一些格式死板欠靈活的模板。帶教醫(yī)師往往ca己儲(chǔ)存一些模板，實(shí)習(xí)醫(yī)生只是從不同的模板中復(fù)制、粘貼來(lái)拼湊制作一份符合個(gè)體病人的病歷，無(wú)法形成屬于自己的靈活的思維模式。
1．2 病歷書寫快捷方便催生實(shí)習(xí)生惰性。病歷書寫是中醫(yī)實(shí)習(xí)生最初也是最重要的實(shí)習(xí)內(nèi)容之一，客觀、慎密、完整的書寫病歷是造就一個(gè)合格中醫(yī)的基礎(chǔ)。在病歷書寫過(guò)程中實(shí)習(xí)生要完成對(duì)病人的四診觀察，得出中醫(yī)診斷，形成最初的辨證思維，帶教醫(yī)師會(huì)對(duì)實(shí)習(xí)生的病歷進(jìn)行指導(dǎo)，反復(fù)修改，在修改的過(guò)程中實(shí)習(xí)醫(yī)生不斷領(lǐng)會(huì)帶教老師的思維方式，不斷學(xué)習(xí)，不斷糾正，不斷進(jìn)步，不斷形成自己的思維方式。然而電子病歷應(yīng)用后，帶教老師往往儲(chǔ)存大量病例模板，實(shí)習(xí)醫(yī)生只需將病人的個(gè)人信息進(jìn)行簡(jiǎn)單修改，然后將病人的四診信息按一定的模式充填到相應(yīng)的模板中，便可完成一份新的病歷，不用像手寫病歷一樣字斟句酌，長(zhǎng)此以往必然養(yǎng)成實(shí)習(xí)醫(yī)生的惰性。所以除了少數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)自己要求極嚴(yán)格，大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生都沒(méi)有認(rèn)真、獨(dú)立地了解病史病情，沒(méi)有系統(tǒng)的進(jìn)行中醫(yī)四診，無(wú)法得出正確的中醫(yī)疾病及癥候診斷，更不能獨(dú)立恰當(dāng)?shù)貙?duì)病人進(jìn)行辨證處理。由于缺少對(duì)疾病癥狀、體征歸納和辨證施治能力的鍛煉，實(shí)習(xí)生便成了機(jī)械的資料搜集者。
1．3 安全隱患大導(dǎo)致帶教老師剝奪實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫病歷權(quán)利。電子病歷系統(tǒng)允許對(duì)病程記錄等信息進(jìn)行復(fù)制和粘貼，這在一定程度上提高了醫(yī)生的病歷書寫效率，但這一功能也已成為影響電子病歷記錄質(zhì)量乃至臨床醫(yī)療質(zhì)量最突出的問(wèn)題lj J。首先，實(shí)習(xí)醫(yī)生在復(fù)制粘貼過(guò)程中很容易導(dǎo)致病變部位混淆、男女的混淆、年齡的混淆、日期的混淆、左右混淆等，在中醫(yī)骨傷科部位及左右混淆往往是導(dǎo)致醫(yī)療事故的致命錯(cuò)誤，帶來(lái)了巨大的安全隱患。其次，紙張病歷無(wú)法實(shí)時(shí)打印，帶教老師查房不帶病歷，病歷資料與病人實(shí)際沒(méi)有能現(xiàn)場(chǎng)對(duì)照，影響了查房質(zhì)量，同時(shí)由于病歷未能及時(shí)打印，上級(jí)醫(yī)生的及時(shí)審修也不能有效落實(shí)，病歷質(zhì)量難以保證。而目前醫(yī)療環(huán)境惡化，病歷是重要的法律依據(jù)，為避免因病歷書寫引起糾紛，帶教醫(yī)生往往更愿意ca己完成病歷書寫，因?yàn)榭旖莘奖愕碾娮硬v使帶教醫(yī)生自己完成一份電子病歷比修改實(shí)習(xí)生的病歷更加輕松、安全，所以實(shí)習(xí)醫(yī)生最基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)權(quán)利也被剝奪。
2．對(duì)策
2．1 更新完善中醫(yī)電子病歷程序，使其更加具備中醫(yī)特點(diǎn)。中醫(yī)藥是中華文明的寶貴財(cái)富，為中華民族5千年的繁衍發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，同樣其自身也再不斷演變、完善而逐漸形成了一整套科學(xué)、完善、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療體系，望、聞、問(wèn)、切四診及辨證施治是其靈魂，中醫(yī)方藥是其法寶，這些中醫(yī)特性都需要在中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)中得到傳承和發(fā)展，所以中醫(yī)電子病歷應(yīng)包括以下內(nèi)容：①文本書寫要具備中醫(yī)特點(diǎn)，應(yīng)設(shè)立中醫(yī)術(shù)語(yǔ)庫(kù)及古漢語(yǔ)庫(kù)；② 中醫(yī)四診要更加完善，比如舌診、脈診的設(shè)計(jì)要具體化、結(jié)構(gòu)化，便于選擇利用；③辨證施治是中醫(yī)治療的主導(dǎo)思想，其模版應(yīng)建立在大量文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，并經(jīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)進(jìn)行修改完善；④ 中醫(yī)方藥設(shè)計(jì)初包含經(jīng)典方、協(xié)定方的模板外，還要增加自擬方、科研處方等多種形式，并要提供方藥煎制方法的處理功能；⑤診斷方面除了兩醫(yī)疾病診斷外，還要包含中醫(yī)癥候診斷。同時(shí)電子病歷也要符合《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》的要求。
2．2 加強(qiáng)教育，提高帶教老師責(zé)任心，端正實(shí)習(xí)醫(yī)生學(xué)習(xí)態(tài)度。醫(yī)教部要加強(qiáng)帶教老師的培訓(xùn)及考核，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，獎(jiǎng)勵(lì)或表彰先進(jìn)，對(duì)不負(fù)責(zé)任者進(jìn)行懲罰甚至淘汰，要求帶教老師及時(shí)查閱實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的電子病歷，并對(duì)病人病情進(jìn)行核實(shí)，實(shí)時(shí)指出學(xué)生的問(wèn)題，讓他們認(rèn)識(shí)到自己的不足，必要時(shí)可增加手寫病歷作業(yè)。而作為實(shí)習(xí)醫(yī)生要有為中醫(yī)事業(yè)發(fā)展做貢獻(xiàn)的犧牲精神，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，嚴(yán)于律己，在帶教老師忙于工作而疏于管理時(shí)，不能放松自己，不能僅僅滿足于熟練操作電子病歷，快速完成帶教老師交付的病歷書寫任務(wù)，要把自己作為真正的醫(yī)生，仔細(xì)認(rèn)真全面的詢問(wèn)病史、病情發(fā)展，系統(tǒng)地進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切診斷，實(shí)時(shí)進(jìn)行記錄而不是抄襲模板，得出自己的診斷及辨證思維，然后求教帶教醫(yī)師，進(jìn)行修正，不斷完善自己的診療思維體系，為中醫(yī)藥的發(fā)展，為將來(lái)的工作，為將來(lái)面對(duì)嚴(yán)峻的醫(yī)療環(huán)境打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2．3 加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)管理。主要手段應(yīng)是設(shè)置實(shí)習(xí)醫(yī)生權(quán)限，控制其對(duì)模板的復(fù)制粘貼，約束其不規(guī)范行為；設(shè)置實(shí)時(shí)電子簽名功能，督促實(shí)習(xí)醫(yī)生及時(shí)完成病歷及病程記錄書寫、督促帶教老師及時(shí)完成對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生
電子病歷的審核及修改；病程記錄結(jié)構(gòu)化或表格化，實(shí)時(shí)打印，滿足帶教老師查房及審核所需。電子病歷應(yīng)用是大勢(shì)所趨，不可能以手寫紙質(zhì)病歷代替，實(shí)習(xí)醫(yī)生走上工作崗位后應(yīng)用的也大都是電子病歷，所以我們必須采取措施，應(yīng)對(duì)不利影響，使其能成為一種有益丁具為實(shí)習(xí)醫(yī)生所用，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量，為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展和中醫(yī)藥人才梯隊(duì)建設(shè)做貢獻(xiàn)。
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