電子病歷監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)失實(shí)原因分析及對(duì)策

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        電子病歷作為醫(yī)師撰寫(xiě)病歷方便快捷的工具，雖有配套監(jiān)控統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，但也會(huì)出現(xiàn)監(jiān)控統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與實(shí)際不相符合情況，此數(shù)據(jù)對(duì)質(zhì)量管理人員就失去了掌握病歷質(zhì)量的實(shí)際意義。如何合理看待監(jiān)控統(tǒng)計(jì)結(jié)果并找到數(shù)據(jù)失實(shí)原因，采取相應(yīng)對(duì)策是質(zhì)管工作人員的首要任務(wù)。

1 原因分析
          我院2007年4月啟用2．2．8 PASS版本軍衛(wèi)電子病歷(天健軍衛(wèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)，XML編輯器)，同時(shí)使用2．0．0版本病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)和1．1．4版本電子病歷管理子系統(tǒng)，運(yùn)行中出現(xiàn)監(jiān)控統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失實(shí)情況，經(jīng)與臨床醫(yī)師和信息科工作人員溝通后找到癥結(jié)如下：
1．1 未按照要求選擇模板。如：(1)搶救記錄不選擇搶救記錄模板而寫(xiě)在病程記錄中；(2)診斷分析、用藥分析、療效分析記錄不在系統(tǒng)相應(yīng)的模板中書(shū)寫(xiě)而寫(xiě)在病程記錄中，或在病程記錄中寫(xiě)了用藥分析、療效分析，但在病歷保存時(shí)未在自動(dòng)彈出的“病程記錄副標(biāo)題”窗口中選擇相應(yīng)的標(biāo)題。因監(jiān)控統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，不在相應(yīng)模塊中書(shū)寫(xiě)，系統(tǒng)會(huì)默認(rèn)未寫(xiě)并扣內(nèi)容分，導(dǎo)致總分降低。
1．2 病人出院后，醫(yī)生未將病歷寫(xiě)完打印提交，造成后臺(tái)監(jiān)控
數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。
1．3 開(kāi)醫(yī)囑時(shí)彈出“監(jiān)控相關(guān)醫(yī)囑選擇”窗口，部分臨床醫(yī)師根根據(jù)病情先在窗口中做出選擇，系統(tǒng)默認(rèn)的是上一次選擇，這個(gè)窗口和時(shí)限監(jiān)控有關(guān)，監(jiān)控的時(shí)限和內(nèi)容是否準(zhǔn)確，前提是醫(yī)生在此窗口中的選擇是否正確。如：(1)病人出院時(shí)，必須在此窗口中選擇“今日出院”，否則時(shí)限監(jiān)控就不能及時(shí)停止。(2)病人護(hù)理級(jí)別更改后不在此窗口中正確選擇，系統(tǒng)默認(rèn)上一次選擇的護(hù)理級(jí)別進(jìn)行監(jiān)控，這樣就會(huì)造成監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的不準(zhǔn)確?；蛘咦隽讼鄳?yīng)選擇，但是將系統(tǒng)自動(dòng)彈出來(lái)的監(jiān)控醫(yī)囑刪除，另外用“F、9”功能鍵開(kāi)醫(yī)囑，造成監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不準(zhǔn)確。
1．4 監(jiān)控外科病歷，統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)往往提示乙級(jí)病歷較多，多數(shù)情況下與實(shí)際情況不符，因?yàn)楸O(jiān)控系統(tǒng)評(píng)分規(guī)則中規(guī)定只要缺少一項(xiàng)內(nèi)容(如：術(shù)前小結(jié)、階段小結(jié)、出院記錄等)，就算病歷總評(píng)分超過(guò)9O分也會(huì)評(píng)定為乙級(jí)病歷。外科急診手術(shù)患者病歷不需要寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，多因上述原因評(píng)定為乙級(jí)病歷，遇到監(jiān)控系統(tǒng)提示外科病歷為乙級(jí)病歷，應(yīng)通過(guò)病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)查看病歷是否為急診手術(shù)，從而避免對(duì)病歷進(jìn)行錯(cuò)誤的等級(jí)評(píng)定。
1．5 老版本電子病歷是使用Word編輯器書(shū)寫(xiě)，而新的電子病歷監(jiān)控系統(tǒng)只能監(jiān)控XML編輯器書(shū)寫(xiě)，對(duì)于Word編輯器書(shū)寫(xiě)的病歷只能提示病歷的存在，無(wú)法對(duì)病歷內(nèi)容(如：上級(jí)醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、診斷分析記錄、用藥分析記錄、療效分析記錄等)實(shí)行監(jiān)控，故均提示未寫(xiě)，加上監(jiān)控系統(tǒng)中內(nèi)容監(jiān)控扣分比時(shí)限監(jiān)控扣分嚴(yán)格，最終會(huì)將Word編輯器書(shū)寫(xiě)的病歷評(píng)定為丙級(jí)病歷。
2 對(duì)策
2．1 加強(qiáng)醫(yī)師操作培訓(xùn)導(dǎo)致電子病歷監(jiān)控統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確的主要原因是臨床醫(yī)師對(duì)所使用的電子病歷功能和操作方法不熟悉，由于操作不當(dāng)使得監(jiān)控統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與實(shí)際情況不相符合，因監(jiān)控統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)不是智能的，只能機(jī)械地通過(guò)監(jiān)控相應(yīng)模塊判斷醫(yī)師是否書(shū)寫(xiě)了相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，如醫(yī)師雖然寫(xiě)了搶救記錄，但未寫(xiě)在相應(yīng)的單獨(dú)模板中，就必定判斷為缺少內(nèi)容而扣分，使得總評(píng)分與病歷實(shí)際情況不符合。只有通過(guò)加強(qiáng)電子病歷操作培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)師對(duì)電子病歷各種功能做到心中有數(shù)，才能夠提高病歷的質(zhì)量，減少監(jiān)控統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與實(shí)際情況的誤差，同時(shí)使電子病歷成為臨床醫(yī)師診療過(guò)程中有力的助手。
        2．2 質(zhì)管科嚴(yán)格監(jiān)控任何監(jiān)控統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)都只能通過(guò)固定的模式和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，特殊情況下(如急診手術(shù))不能智能地判斷病歷實(shí)際的書(shū)寫(xiě)情況，這時(shí)就需要質(zhì)量管理科工作人員對(duì)病歷進(jìn)行仔細(xì)的查看，通過(guò)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求嚴(yán)格把握病歷應(yīng)該評(píng)定的等級(jí)，不能過(guò)分依賴監(jiān)控統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)和結(jié)果。質(zhì)量管理工作人員應(yīng)具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，養(yǎng)成按照實(shí)際情況辦事的習(xí)慣，并及時(shí)與臨床醫(yī)師和信息科溝通，才能把好電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量關(guān)。
        提高病歷質(zhì)量在一定程度上就是提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，是質(zhì)量經(jīng)營(yíng)的有效手段J?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》和舉證責(zé)任等一系列法規(guī)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生形成很大的壓力，對(duì)病歷質(zhì)量提出了更高要求。電子病歷質(zhì)量監(jiān)控已成為醫(yī)院管理者必須面對(duì)的課題j。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確就不能真正掌握醫(yī)院病歷質(zhì)量，不能客觀反映實(shí)際存在的問(wèn)題，如何去提高病歷質(zhì)量也就無(wú)從下手。所以，只有加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)電子病歷操作的培訓(xùn)和質(zhì)管人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，才能使得監(jiān)控統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與醫(yī)院病歷質(zhì)量實(shí)際情況一致，最終為提高病歷質(zhì)量開(kāi)展質(zhì)控工作提供真實(shí)、有效的依據(jù)。
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