電子病歷的發(fā)展及展望

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        電子健康記錄經過二十多年的發(fā)展，從以圖像為基礎的病歷計算機存儲(Computer—based PatientRecord，CPR)發(fā)展到以數字化為特征的電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)。21世紀進入了以共享為核心的電子健康檔案(Electronic HealthRecord，EHR)新階段。
        1980年提出了計算機化病歷的概念，1990年電子病歷系統(tǒng)開始應用。自1991年美國醫(yī)學研究所(Institute Of Medicine，IOM)發(fā)布了電子病歷的有關研究結果后，電子病歷的應用得到了廣泛的重視。
        國際電子病歷學會(the Computer—based Pa—tient Record Institute，CPRI)對電子病歷的定義為“獲取、存儲、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關醫(yī)療信息的技術”。通過比較和分析， 電子病歷可以定位為：以數字化形式采集、存儲、管理、傳輸和再現的醫(yī)學電子信息載體，它記錄有關病人健康、醫(yī)療和護理狀況的全部醫(yī)療數據；它能進行多媒體信息綜合處理，并具有信息共享、網絡通信、決策支持等功能。

        美國國立醫(yī)學研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。
        初期的計算機化病歷(CPR)基本上是將紙張的記錄用電子形式替代。實際上，一些醫(yī)療機構就是將病歷文檔通過掃描成為數字圖像進行存儲。盡管這樣的CPR應用受到一定的限制(例如信息的這樣的CPR應用受到一定的限制(例如信息的檢索和利用比較閑難)，但是CPR實現了病歷的電子化并保留了病史記錄的原始形式，有著不可磨滅的功績。
        電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網絡化、信息存儲介質— — 光盤和IC卡等的應用及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫(yī)療領域的必然產物，是醫(yī)院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。
        隨著臨床醫(yī)學信息化的不斷發(fā)展，信息利用效率不高的CPR不能滿足醫(yī)生和醫(yī)療管理部門的需求。以滿足臨床需求為目的的電子病歷(EMR)應運而生。EMR是以數字形式獲取病人的各種醫(yī)療信息并加以管理和應用。數字化信息便于管理可以以不同的形式表示和顯示，并進行各種數據操作、查詢和統(tǒng)計等。“以醫(yī)療為中心” 的EMR是根據醫(yī)院(醫(yī)療機構)治療業(yè)務流程和需要設計，滿足了醫(yī)院業(yè)務和管理的要求。

        電子健康檔案(EHR)是以個人健康、保健和治療為中心的數字記錄是以人為本“的數字化健康檔案。EHR歸屬于個人，是真正意義上的個人終身健康檔案。EHR將跨越不同的機構和系統(tǒng)在不同的信息提供者和使用者之間實現醫(yī)療信息交換和共享。EHR將為提高病人的安全提高醫(yī)療質量改善健康護理推進病人康復和降低醫(yī)療費用而作出貢獻。
        EMR存儲了病人在就診過程中的大量醫(yī)療數據，是EHR的重要組成部分和醫(yī)療信息來源。目前大部分的醫(yī)院沒有EMR系統(tǒng)即使有也是各不相同難以實現數據共享。為此，開發(fā)信息共享型電子病歷是實現醫(yī)療信息共享、推進電子健康檔案的當務之急。根據目前的研究，理想的電子病歷應當具有兩方面功能：
        ◆ 醫(yī)生、患者或其他獲得授權的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關信息時，在任何情況下都可完整、準確、及時獲得它們，并可得到準確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、準確、全面的相關知識
        ◆ 電子病歷可以根據自身掌握的信息和知識
        主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調整時，做出及時、準確的提示，并給出最優(yōu)方案和實施計劃。之所以稱作理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數十年內很難完全實現。隨著我國《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的實施，醫(yī)療消費行為多形式、多渠道和多方位的特征日趨明顯。強制性、被動性和導向性的醫(yī)療消費模式發(fā)生了較大的變化。病人有擇醫(yī)的自主權，選醫(yī)生、選醫(yī)院使醫(yī)務人員和醫(yī)院面臨競爭，而病人得到優(yōu)質服務。針對病人的合理需求在社會醫(yī)療信息共享需求的驅動下開發(fā)出了患者個人的電子病歷。以電子病案為核心的醫(yī)生工作站滿足了臨床醫(yī)生在診療各個階段所需信息，各科室的醫(yī)生皆可通過賬號和口令在任何一臺授權的工作站訪問到所需的信息，其意義在于：

       ◆ 各科醫(yī)生的診療記錄通過醫(yī)生工作站的錄入、存貯、信息通過工作站皆能查詢到，真正將責任落實到每個醫(yī)生，減少一些醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療水平。另外院方也可以此為依據對醫(yī)生的技術水平進行測定
        ◆ 臨床與臨床之間，臨床與檢驗科室之間信息通過網絡傳輸，醫(yī)生可通過授權的工作站快速獲取來自各方面的臨床信息，使對病人的診療更加及時、快速、從而提高醫(yī)療質量
        ◆ 檢驗科室的儀器設備通過數據接口連接到計算機上，再通過網絡與工作站互聯，可減輕臨床醫(yī)生的手工填寫申請單及檢驗醫(yī)師填寫報告單的勞動強度，病歷模板和醫(yī)囑套餐的使用也大大減輕醫(yī)護人員的工作量
        ◆ 電子處方可防止處方出錯，及時了解藥品存量，控制藥品的使用情況和藥品收費情況
        ◆ 醫(yī)院各職能部門通過網絡查詢，及時掌握醫(yī)院人、物流和醫(yī)療質量情況，有利于醫(yī)院管理，院長決策查詢系統(tǒng)有助于提高管理水平和決策水平。
        醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展較快，但標準化的臨床醫(yī)療信息開發(fā)遲緩。這是因為臨床醫(yī)療信息缺乏客觀判斷標準，直讀數字化信息量少而判斷性非數字化信息量多，臨床診療文字內容應該用醫(yī)學術語—— 編碼置換，但是臨床醫(yī)師、護士根據所見， 自由記述的臨床信息與醫(yī)學標準術語有很大的差別，這是我們應該努力去改善的問題，如果沒有臨床術語與編碼標準化和普及化，那么，就沒有臨床信息數字化的基礎，就沒有信息共享、信息加工和再利用的基礎。

       電子病案應逐步智能化電子病案不能僅僅是臨床記錄的載體， 目前部分醫(yī)院開發(fā)的電子病歷只是簡單地由手工書寫改為用電腦書寫病歷，采用較為簡單的文字編輯系統(tǒng)，當然，這也是一種進步，它有一定的共享性和信息利用，但我們必須認識到，電子病案不單是醫(yī)療記錄的新工具，而是標準信息的聚合體，是提高醫(yī)療質量和效率的新技術，逐步提高電子病案智能化是我們的目的所在。信息錄入輸出越方便快捷，信息的可用量越高，智能化就越高。在電腦網絡中，信息的記錄是重要的，但信息的使用更加重要，大型數據庫的使用有助于電子病案的智能化。
       電子病案應注意不斷改良標準模板、標準病歷、模板給病歷的編輯，為錄入提供了方便，其缺陷是標準信息量少，結構不合理，智能性差。文本式模板、表格式模板、詞條板模板、字塊組合式模板四種文體結構各有長短。文本式模板文學性好，臨床醫(yī)生護士易于接受，部分醫(yī)院已經開發(fā)使用，問題是醫(yī)生護士記述自由度大，隨意性強，臨床標準術語少，計算機難以用數據模型處理，更無法匯集成關系模型再由關系代數進行邏輯運算，一切信息進入計算機世界必須數據化，電子病案模板的設計應著重考慮對數據的應用，數據開采是從數據倉庫元數據中利用數據訪問工具和數據開采技術，挖掘有用的數據模式，而知識的發(fā)現是從數據開采獲取的信息模式中發(fā)現的。表格式模板制作簡便易行，容易標準化。問題是比較刻板，表述欠準確、文學性差，所以我們要對四種文體結構模板不斷進行改良編制，達到標準化、信息化、智能化。

        電子病案設計應注意安全性目前國家還沒有明確的法規(guī)。病案數據必須有足夠的安全性、有足夠的數據備份和恢復系統(tǒng)、各級人員的授權權限必須明確，要建立附錄系統(tǒng)，記錄病案系統(tǒng)的訪問、存取、鎖定、實施電子簽名管理，制定有關的規(guī)章制度，防止非法訪問病案系統(tǒng)，防止病案信息的損傷或改變，保證系統(tǒng)的安全運行。
       21世紀前20年是我國發(fā)展的一個重要戰(zhàn)略機遇期，我國規(guī)劃了“全面建設惠及十幾億人口的更高水平的小康社會” 的宏偉藍圖將實現從總體小康到全面小康的跨越。滿足人民大眾對醫(yī)療服務的需求是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的責任。

        信息共享型電子病歷從我國醫(yī)院信息化的實際情況出發(fā)，以醫(yī)院現有的數據為基礎，充分利用醫(yī)院現有的信息資源，實現了醫(yī)療信息的跨系統(tǒng)、跨平臺共享，為電子健康檔案系統(tǒng)的實施提供病人的重要醫(yī)療數據。同時它也將為提高醫(yī)療質量，改善健康護理，推進病人康復和降低醫(yī)療費用作出貢獻。
        信息共享型電子病歷將使病人在醫(yī)療過程中減少重復檢查，免受不必要的痛苦，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質量。同時，醫(yī)療信息共享降低了醫(yī)療保險機構的費用支出，使有限的費用更好地為人民服務，具有明顯的經濟效益和社會效益。

參考文獻
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www．hina—EHR．con電子病歷研究中心