電子病歷的發(fā)展及展望

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        電子健康記錄經(jīng)過二十多年的發(fā)展，從以圖像為基礎(chǔ)的病歷計算機存儲(Computer—based PatientRecord，CPR)發(fā)展到以數(shù)字化為特征的電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)。21世紀(jì)進入了以共享為核心的電子健康檔案(Electronic HealthRecord，EHR)新階段。
        1980年提出了計算機化病歷的概念，1990年電子病歷系統(tǒng)開始應(yīng)用。自1991年美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute Of Medicine，IOM)發(fā)布了電子病歷的有關(guān)研究結(jié)果后，電子病歷的應(yīng)用得到了廣泛的重視。
        國際電子病歷學(xué)會(the Computer—based Pa—tient Record Institute，CPRI)對電子病歷的定義為“獲取、存儲、處理、保密、安全、傳輸、顯示病人有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)”。通過比較和分析， 電子病歷可以定位為：以數(shù)字化形式采集、存儲、管理、傳輸和再現(xiàn)的醫(yī)學(xué)電子信息載體，它記錄有關(guān)病人健康、醫(yī)療和護理狀況的全部醫(yī)療數(shù)據(jù)；它能進行多媒體信息綜合處理，并具有信息共享、網(wǎng)絡(luò)通信、決策支持等功能。

        美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。
        初期的計算機化病歷(CPR)基本上是將紙張的記錄用電子形式替代。實際上，一些醫(yī)療機構(gòu)就是將病歷文檔通過掃描成為數(shù)字圖像進行存儲。盡管這樣的CPR應(yīng)用受到一定的限制(例如信息的這樣的CPR應(yīng)用受到一定的限制(例如信息的檢索和利用比較閑難)，但是CPR實現(xiàn)了病歷的電子化并保留了病史記錄的原始形式，有著不可磨滅的功績。
        電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)— — 光盤和IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。
        隨著臨床醫(yī)學(xué)信息化的不斷發(fā)展，信息利用效率不高的CPR不能滿足醫(yī)生和醫(yī)療管理部門的需求。以滿足臨床需求為目的的電子病歷(EMR)應(yīng)運而生。EMR是以數(shù)字形式獲取病人的各種醫(yī)療信息并加以管理和應(yīng)用。數(shù)字化信息便于管理可以以不同的形式表示和顯示，并進行各種數(shù)據(jù)操作、查詢和統(tǒng)計等。“以醫(yī)療為中心” 的EMR是根據(jù)醫(yī)院(醫(yī)療機構(gòu))治療業(yè)務(wù)流程和需要設(shè)計，滿足了醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理的要求。

        電子健康檔案(EHR)是以個人健康、保健和治療為中心的數(shù)字記錄是以人為本“的數(shù)字化健康檔案。EHR歸屬于個人，是真正意義上的個人終身健康檔案。EHR將跨越不同的機構(gòu)和系統(tǒng)在不同的信息提供者和使用者之間實現(xiàn)醫(yī)療信息交換和共享。EHR將為提高病人的安全提高醫(yī)療質(zhì)量改善健康護理推進病人康復(fù)和降低醫(yī)療費用而作出貢獻。
        EMR存儲了病人在就診過程中的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)，是EHR的重要組成部分和醫(yī)療信息來源。目前大部分的醫(yī)院沒有EMR系統(tǒng)即使有也是各不相同難以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。為此，開發(fā)信息共享型電子病歷是實現(xiàn)醫(yī)療信息共享、推進電子健康檔案的當(dāng)務(wù)之急。根據(jù)目前的研究，理想的電子病歷應(yīng)當(dāng)具有兩方面功能：
        ◆ 醫(yī)生、患者或其他獲得授權(quán)的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關(guān)信息時，在任何情況下都可完整、準(zhǔn)確、及時獲得它們，并可得到準(zhǔn)確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、準(zhǔn)確、全面的相關(guān)知識
        ◆ 電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識
        主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時，做出及時、準(zhǔn)確的提示，并給出最優(yōu)方案和實施計劃。之所以稱作理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數(shù)十年內(nèi)很難完全實現(xiàn)。隨著我國《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的實施，醫(yī)療消費行為多形式、多渠道和多方位的特征日趨明顯。強制性、被動性和導(dǎo)向性的醫(yī)療消費模式發(fā)生了較大的變化。病人有擇醫(yī)的自主權(quán)，選醫(yī)生、選醫(yī)院使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院面臨競爭，而病人得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。針對病人的合理需求在社會醫(yī)療信息共享需求的驅(qū)動下開發(fā)出了患者個人的電子病歷。以電子病案為核心的醫(yī)生工作站滿足了臨床醫(yī)生在診療各個階段所需信息，各科室的醫(yī)生皆可通過賬號和口令在任何一臺授權(quán)的工作站訪問到所需的信息，其意義在于：

       ◆ 各科醫(yī)生的診療記錄通過醫(yī)生工作站的錄入、存貯、信息通過工作站皆能查詢到，真正將責(zé)任落實到每個醫(yī)生，減少一些醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療水平。另外院方也可以此為依據(jù)對醫(yī)生的技術(shù)水平進行測定
        ◆ 臨床與臨床之間，臨床與檢驗科室之間信息通過網(wǎng)絡(luò)傳輸，醫(yī)生可通過授權(quán)的工作站快速獲取來自各方面的臨床信息，使對病人的診療更加及時、快速、從而提高醫(yī)療質(zhì)量
        ◆ 檢驗科室的儀器設(shè)備通過數(shù)據(jù)接口連接到計算機上，再通過網(wǎng)絡(luò)與工作站互聯(lián)，可減輕臨床醫(yī)生的手工填寫申請單及檢驗醫(yī)師填寫報告單的勞動強度，病歷模板和醫(yī)囑套餐的使用也大大減輕醫(yī)護人員的工作量
        ◆ 電子處方可防止處方出錯，及時了解藥品存量，控制藥品的使用情況和藥品收費情況
        ◆ 醫(yī)院各職能部門通過網(wǎng)絡(luò)查詢，及時掌握醫(yī)院人、物流和醫(yī)療質(zhì)量情況，有利于醫(yī)院管理，院長決策查詢系統(tǒng)有助于提高管理水平和決策水平。
        醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展較快，但標(biāo)準(zhǔn)化的臨床醫(yī)療信息開發(fā)遲緩。這是因為臨床醫(yī)療信息缺乏客觀判斷標(biāo)準(zhǔn)，直讀數(shù)字化信息量少而判斷性非數(shù)字化信息量多，臨床診療文字內(nèi)容應(yīng)該用醫(yī)學(xué)術(shù)語—— 編碼置換，但是臨床醫(yī)師、護士根據(jù)所見， 自由記述的臨床信息與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語有很大的差別，這是我們應(yīng)該努力去改善的問題，如果沒有臨床術(shù)語與編碼標(biāo)準(zhǔn)化和普及化，那么，就沒有臨床信息數(shù)字化的基礎(chǔ)，就沒有信息共享、信息加工和再利用的基礎(chǔ)。

       電子病案應(yīng)逐步智能化電子病案不能僅僅是臨床記錄的載體， 目前部分醫(yī)院開發(fā)的電子病歷只是簡單地由手工書寫改為用電腦書寫病歷，采用較為簡單的文字編輯系統(tǒng)，當(dāng)然，這也是一種進步，它有一定的共享性和信息利用，但我們必須認(rèn)識到，電子病案不單是醫(yī)療記錄的新工具，而是標(biāo)準(zhǔn)信息的聚合體，是提高醫(yī)療質(zhì)量和效率的新技術(shù)，逐步提高電子病案智能化是我們的目的所在。信息錄入輸出越方便快捷，信息的可用量越高，智能化就越高。在電腦網(wǎng)絡(luò)中，信息的記錄是重要的，但信息的使用更加重要，大型數(shù)據(jù)庫的使用有助于電子病案的智能化。
       電子病案應(yīng)注意不斷改良標(biāo)準(zhǔn)模板、標(biāo)準(zhǔn)病歷、模板給病歷的編輯，為錄入提供了方便，其缺陷是標(biāo)準(zhǔn)信息量少，結(jié)構(gòu)不合理，智能性差。文本式模板、表格式模板、詞條板模板、字塊組合式模板四種文體結(jié)構(gòu)各有長短。文本式模板文學(xué)性好，臨床醫(yī)生護士易于接受，部分醫(yī)院已經(jīng)開發(fā)使用，問題是醫(yī)生護士記述自由度大，隨意性強，臨床標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語少，計算機難以用數(shù)據(jù)模型處理，更無法匯集成關(guān)系模型再由關(guān)系代數(shù)進行邏輯運算，一切信息進入計算機世界必須數(shù)據(jù)化，電子病案模板的設(shè)計應(yīng)著重考慮對數(shù)據(jù)的應(yīng)用，數(shù)據(jù)開采是從數(shù)據(jù)倉庫元數(shù)據(jù)中利用數(shù)據(jù)訪問工具和數(shù)據(jù)開采技術(shù)，挖掘有用的數(shù)據(jù)模式，而知識的發(fā)現(xiàn)是從數(shù)據(jù)開采獲取的信息模式中發(fā)現(xiàn)的。表格式模板制作簡便易行，容易標(biāo)準(zhǔn)化。問題是比較刻板，表述欠準(zhǔn)確、文學(xué)性差，所以我們要對四種文體結(jié)構(gòu)模板不斷進行改良編制，達到標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、智能化。

        電子病案設(shè)計應(yīng)注意安全性目前國家還沒有明確的法規(guī)。病案數(shù)據(jù)必須有足夠的安全性、有足夠的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)系統(tǒng)、各級人員的授權(quán)權(quán)限必須明確，要建立附錄系統(tǒng)，記錄病案系統(tǒng)的訪問、存取、鎖定、實施電子簽名管理，制定有關(guān)的規(guī)章制度，防止非法訪問病案系統(tǒng)，防止病案信息的損傷或改變，保證系統(tǒng)的安全運行。
       21世紀(jì)前20年是我國發(fā)展的一個重要戰(zhàn)略機遇期，我國規(guī)劃了“全面建設(shè)惠及十幾億人口的更高水平的小康社會” 的宏偉藍圖將實現(xiàn)從總體小康到全面小康的跨越。滿足人民大眾對醫(yī)療服務(wù)的需求是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的責(zé)任。

        信息共享型電子病歷從我國醫(yī)院信息化的實際情況出發(fā)，以醫(yī)院現(xiàn)有的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的信息資源，實現(xiàn)了醫(yī)療信息的跨系統(tǒng)、跨平臺共享，為電子健康檔案系統(tǒng)的實施提供病人的重要醫(yī)療數(shù)據(jù)。同時它也將為提高醫(yī)療質(zhì)量，改善健康護理，推進病人康復(fù)和降低醫(yī)療費用作出貢獻。
        信息共享型電子病歷將使病人在醫(yī)療過程中減少重復(fù)檢查，免受不必要的痛苦，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量。同時，醫(yī)療信息共享降低了醫(yī)療保險機構(gòu)的費用支出，使有限的費用更好地為人民服務(wù)，具有明顯的經(jīng)濟效益和社會效益。

參考文獻
1．網(wǎng)曉幸．基于信息共享的電子病歷．醫(yī)學(xué)信息雜志， 32006，19 (3)
2．程巧燕．電子病案的建立和管理 中華醫(yī)院管。理雜志雷鳴．醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的建設(shè)與發(fā)展．中華醫(yī)院管理雜志，2001，21(9)：42
www．hina—EHR．con電子病歷研究中心