電子病歷在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的探討

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        隨著信息技術(shù)與臨床工作結(jié)合日益緊密，特別是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)的建立，運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)變傳統(tǒng)的手工書寫病歷為電子病歷就成為可能，我院自2000年底正式運(yùn)行“軍衛(wèi)一號(hào)”工程，同時(shí)建立電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了病歷的電子信息化管理。

1 實(shí)施電子病歷的優(yōu)點(diǎn)
        1．1 提高了醫(yī)療質(zhì)量通過規(guī)范化的格式和程序，極大的提高了病歷的書寫質(zhì)量，減少了治療過程中的隨意性，可以幫助醫(yī)生尋求同類疾病治療處理的參考方案；運(yùn)用套餐醫(yī)囑可以一次下達(dá)數(shù)條醫(yī)囑，降低了在緊急情況下多開或漏開醫(yī)囑的可能。

        1．2 提高了工作效率通過編輯病歷模板、各種醫(yī)療文書模板、自動(dòng)打印輸出體溫單、注射單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼?、一日費(fèi)用清單、自動(dòng)計(jì)算與統(tǒng)計(jì)，極大的提高了病歷的書寫效率。改變了手工書寫病歷時(shí)因個(gè)別地方書寫不規(guī)范而必須全部重新書寫的情況。做到了把時(shí)間還給醫(yī)護(hù)人員，把醫(yī)護(hù)人員還給了患者，使整個(gè)醫(yī)療過程方便快捷。

       1．3 使醫(yī)療信息資源的利用更加充分醫(yī)生可以隨時(shí)在醫(yī)院的任何一個(gè)終端訪問服務(wù)器，調(diào)閱患者的既往住院資料，了解患者的病情，獲取所需的信息。在遠(yuǎn)程會(huì)診中，利用信息技術(shù)把患者的電子病歷信息，如x線、CT或MRI等影像電子信息資料傳送給內(nèi)地的專家，可以真實(shí)地反映病情及治療效果，取得更生動(dòng)、直觀、可靠的診治效果。

        1．4 有助于加強(qiáng)質(zhì)量管理和監(jiān)控通過建立電子病歷系統(tǒng)，管理部門可以隨時(shí)對(duì)全院各科室患者的病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)出整改意見，提高了病歷的三日歸檔率，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，確保了醫(yī)療信息所需的安全性、再現(xiàn)性。

2 不足之處
       2．1 醫(yī)生素質(zhì)影響電子病歷質(zhì)量由于醫(yī)生的年齡、學(xué)歷及繼續(xù)教育水平的多樣性，導(dǎo)致醫(yī)生微機(jī)水平操作能力參差不齊，有的醫(yī)生使用電子病歷后，忽視了傳統(tǒng)紙張病歷管理中的各項(xiàng)要求，有的醫(yī)生不會(huì)制表，有的醫(yī)生打字不熟悉，使急診患者許多協(xié)議不能及時(shí)簽定。

        2．2 出現(xiàn)病歷內(nèi)容雷同重復(fù)現(xiàn)象個(gè)別醫(yī)生為了圖方便，少打字，在套用電子病歷模板書寫病歷時(shí)，不認(rèn)真書寫患者本人的癥狀和體征，只是進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)制與粘貼，以至于出現(xiàn)了病人入院時(shí)間早于出生時(shí)間、嬰幼兒有吸煙史等的描述。

        2．3 病歷的真實(shí)可信性下降電子病歷完成后必須要轉(zhuǎn)換成紙張病歷，給病案管理帶來新的問題。有的醫(yī)生不及時(shí)查房，不按規(guī)定及時(shí)記錄病情和治療情況，有的病人本來還未做手術(shù)，卻已提前寫好了手術(shù)小結(jié)。有的病人已經(jīng)出院，人院記錄還尚未打印簽字。這樣的病歷缺乏真實(shí)性、實(shí)時(shí)性，也缺乏法律權(quán)威性。

3 對(duì)策
        作為醫(yī)院信息化過程中的產(chǎn)物，電子病歷的出現(xiàn)及發(fā)展是必然的趨勢(shì)。要根據(jù)醫(yī)院信息化過程中的具體情況，建立電子病歷編寫錄人質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如病案首頁、人院記錄、病情記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等書寫標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病歷形成過程中的各種行為。針對(duì)手工病歷轉(zhuǎn)換為電子病歷中出現(xiàn)的新問題，制定新的電子病歷質(zhì)量考核考評(píng)條例，從電子病歷形成的初始階段到病案室歸檔進(jìn)行全程監(jiān)督。提高全體醫(yī)護(hù)人員計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力。要進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，強(qiáng)化對(duì)病案法律意識(shí)的認(rèn)識(shí)，確保各項(xiàng)記錄編寫錄人的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、系統(tǒng)性和科學(xué)性。