中山市人民醫(yī)院電子病歷無紙化存儲可行性研究

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        中山市人民醫(yī)院在完成實施LIS、PACS、醫(yī)囑、手術(shù)麻醉等臨床信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)電子病歷與臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，由于軟件數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、架構(gòu)及法規(guī)的因素影響，一份完整的病歷由以下三部分：① 電子化病歷信息(包括病案首頁、病程記錄、護理記錄等)；② 輔助信息(包括檢驗檢查報告、手術(shù)麻醉記錄、醫(yī)囑單、監(jiān)護記錄等)；③各類紙質(zhì)知情同意書。本文將討論把這三部分病歷信息整合成一個電子文件，實行電子病歷無紙化存儲的可行性。

1國家政策與法律

1．1國家政策引導。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中特別提到“以建立居民健康檔案為重點，構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺；以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設(shè)” 1，表明建立以電子病歷為重要組成部分的居民健康檔案，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，是醫(yī)院信息化努力的方向。2009年5月19 13，衛(wèi)生部網(wǎng)站刊登了《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《健康檔案基木架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)>的通知》，這是我國首次發(fā)布居民健康檔案的基木架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準，對于當前我國各地推進的基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，具有非?，F(xiàn)實而深遠的意義。
1．2電子簽名法實施2005年4月1日國家實施《中國人民共和國電子簽名法》和《電子認證服務(wù)管理辦法》，《中華人民共和國電子簽名法》第14條規(guī)定，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力[2]，因此電子簽名形成的電子病歷作為證據(jù)具有相應(yīng)的法律效力和合法性，這些法律法規(guī)的出臺實施，為醫(yī)療文書電子化運作的實施和推廣創(chuàng)造了良好的法律環(huán)境和條件。

2技術(shù)分析
2．1電子病歷與臨床信息系統(tǒng)高度集成。2003年，醫(yī)院建成”大規(guī)模集成化醫(yī)院信息系統(tǒng)”，實現(xiàn)了各系統(tǒng)間功能集成和數(shù)據(jù)交換共享，2005年實施電子病歷系統(tǒng)，系統(tǒng)除提供住院醫(yī)護人員書寫和查閱病人的住院病歷及住院期間所有的醫(yī)療相關(guān)文書的功能外，還實現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、醫(yī)囑系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換，能夠?qū)崟r地接收查閱到病人基本信息、醫(yī)囑數(shù)據(jù)、檢驗檢查報告、手術(shù)信息、重癥監(jiān)護信息等。

2-2電子簽名應(yīng)用。2007年醫(yī)院為全院1300余名醫(yī)護人員申請注冊電子簽名數(shù)字證書，通過數(shù)字證書及相關(guān)的PKI安全技術(shù)，為電子病歷的用戶提供PKI安全登錄、數(shù)據(jù)簽名和加密等支撐服務(wù)，通過數(shù)字簽名、加解密以及對操作過程簽名等工作，在保證用戶身份確認、數(shù)據(jù)保密性、完整性、操作的不可抵賴性等方面提供全方位的安全保護，有效解決電子病歷的機密性、安全性、完整性以及不可抵賴性，使電子病歷與傳統(tǒng)手寫病歷具有同等法律效力。
2-3電子病歷無紙化存儲的處理流程與數(shù)據(jù)流程。首先，通過虛擬打印機分別將LIS、PACS、醫(yī)囑、手術(shù)麻醉、重癥監(jiān)護管理系統(tǒng)中的患者住院信息虛擬打印成A類電子圖片，并按照事先約定好的保存途徑到公共服務(wù)器上，通過掃描儀將紙質(zhì)病歷掃描成B類電子圖片，并保存到公共服務(wù)器上，在電子病歷系統(tǒng)中虛擬打印電子病歷數(shù)據(jù)C類電子圖片；下一步，電子病歷系統(tǒng)按照住院號及住院次數(shù)抽取同一份病歷的A、B、C類電子圖片加密，整合成一份完整電子病歷數(shù)據(jù)密文，并開發(fā)專用電子病歷閱讀器解密、閱讀數(shù)據(jù)密文；最后將電子病歷閱讀器和電子病歷數(shù)據(jù)密文一起保存到硬盤或光盤上，處理流程
如圖示一。

2．1虛擬打印技術(shù)。虛擬打印是指通過虛擬打印機將計算機打印輸出直接轉(zhuǎn)換為易于存儲和傳輸?shù)奈募袷?如PDF文件、JPG文件等)。在電子病歷系統(tǒng)中，采用虛擬打印技術(shù)將各臨床信息系統(tǒng)打印輸出的病歷文檔直接轉(zhuǎn)化為JPG圖片，然后JPG圖片再加密生成電子病歷數(shù)據(jù)密文，將電子病歷數(shù)據(jù)密文和閱讀一起保存在硬盤或光盤中，虛擬打印保證了病歷文檔的真實性、原始性。
2．5與現(xiàn)有系統(tǒng)流程比較優(yōu)越性。① 電子病歷將更加完整，病歷包括病案首頁、出院記錄(或死亡記錄)、住院病歷、病程記錄(含搶救記錄)、死亡病例討論記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)資料、放射報告、檢驗報告、產(chǎn)科記錄、新生兒記錄、麻醉訪視、會診信息、一般護理單、重癥監(jiān)護單、特護護單、微量血糖單、體溫單等；②提高病歷安全性。電子病歷系統(tǒng)建立在各臨床信息系統(tǒng)之上，數(shù)據(jù)采集于各個l臨床信息系統(tǒng)之中，伴隨著時間的推移和業(yè)務(wù)的增長，數(shù)據(jù)庫中數(shù)據(jù)據(jù)量也呈幾何級增大，這必將增加了數(shù)據(jù)庫的壓力和安全風險，降低了臨床信息系統(tǒng)的工作效率。因此，通過虛擬打印技術(shù)將電子病歷導出成獨立數(shù)據(jù)文件，實現(xiàn)了電子病歷數(shù)據(jù)離線管理，電子病歷及其它臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)也沒有必要長期在線存儲，很好地解決了電子病歷及其他臨床信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)存儲問題，同時，還有效地防止了病歷數(shù)據(jù)被非法
篡改。
3效益分析
3．1經(jīng)濟效益醫(yī)院電子病歷目前的保管處理流程是：醫(yī)護人員在臨床科室書寫病歷，待病人出院后，由病案室工作人員通過電子病歷系統(tǒng)集中套打功能，集中打印出院病歷，這種模式需要付出一筆打印成本費；本文中探討的電子病歷無紙化歸檔存儲模式，一般情況下將病歷保存在硬盤或光盤中，兩種模式費用對比表如下：

由上表可知，與病歷集中打印模式相比，采用電子病歷無紙化存儲模式，一家年出院病人5萬人的醫(yī)院一年至少減少打印成本約40．6萬元，打印成本下降80．25％。
3-2管理效益①提高工作效率，節(jié)省人力成本。按照現(xiàn)行電子病歷集中套中打印模式，一臺普通的激光黑白打印機打印速度為l2頁／分鐘，打印一份45頁的病歷理論上約需5分鐘，而虛擬打印一份病歷則需要1．5分鐘，效率提高3倍以上。②病歷更加完整、安全。由于電子病歷虛擬打印后保存在硬盤或光盤中，病歷缺失(如丟失檢驗、檢查報告)的幾率大幅度下降，病歷更加完整；實現(xiàn)了病歷數(shù)據(jù)離線管理，防止數(shù)據(jù)被非法篡改，病歷更加安全。③節(jié)省病案庫房。由于把病案的載體由紙質(zhì)改為硬盤或光盤，為醫(yī)院節(jié)省了病案庫房。
3．3社會效益創(chuàng)新性：電子病歷無紙化存儲，既是管理創(chuàng)新又是技術(shù)創(chuàng)新，是醫(yī)療數(shù)據(jù)管理模式的創(chuàng)新，為病案載體模式的發(fā)展起到里程碑的作用，為實現(xiàn)數(shù)字化病案室創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。提高患者滿意度：病歷是患者了解自身疾病狀況、醫(yī)保賠付的主要途徑和憑證，醫(yī)院在確保病歷資料安全、保密的前提下，理應(yīng)與患者共享信息，病歷的無紙化存儲實施無疑為這種共享提供了可能。

結(jié)論：筆者綜合分析認為，電子病歷的合法性得到了國家相關(guān)法律法規(guī)進一步認可，并且在國家政策引導它的發(fā)展趨勢，隨著中山市人民醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深人發(fā)展，醫(yī)院已具備開展這個項目的軟硬件資源，并且通過實施電子病歷無紙化存儲，將節(jié)省辦公成本，提高工作效率，具有良好的經(jīng)濟效益、管理效益、社會效益。
參考文獻：
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4.王景明．電子病歷無紙化存儲模式的研究與實踐．中國數(shù)字醫(yī)學田,2009-5(4)：39-41．
                                                                                                                                                      編輯，雅蘭