電子護理病歷的臨床應用與體會

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1 護理病歷電子模板的功能與應用
1．1 護理記錄單首頁
護理記錄單首頁記錄新人院患者～ 般資料、身體評估、生活狀況及心理社會評估內容?？勺詣犹崛』颊咭话阈畔?，例如：患者姓名、床號、籍貫、診斷、生命體征等。
1．2 一般患者護理記錄單及危重患者護理記錄單
       一般患者護理記錄單用于記錄患者從人院至出院期間的主要病情及護理的動態(tài)變化。記錄方法：打開“護理記錄管理”選擇患者床號、姓名，打開界面選擇添加記錄，添加記錄有兩種方式，分別為“字典添加”和“人工添加”。“字典添加”是使用字典模板進行修改記錄，“人工添加”可隨時添加護理記錄內容。危重患者護理記錄單比一般護理記錄單更為詳細。患者的生命體征均為自動提取、保存。所有醫(yī)囑均可自動導入，病情變化由護士實時進行記錄。以上記錄均有保存、簽名、刪除、打印功能。護理記錄要求責任護士每天進行檢查并簽名，簽名后頁面會由原有的淡藍色變?yōu)樯钏{色。
要求護士長3 d檢查1次，并可以進行修改操作，經(jīng)過護士長審核并簽名保存過的護理記錄會自動變?yōu)楹谏?br />2 體會
2．1 提高了護理工作效率
       通過選擇事先建立的各種疾病模板來書寫護理記錄，內容簡明扼要、重點突出，可明顯縮短護理記錄的時間。
2．2 提高了護理病歷質量
       將護理病歷表格模式化，輸出的病歷內容完善、表格清晰、整潔，解決了書寫中字跡不清、涂改較多、格式不一、內容不全等問題。
       護理工作信息化發(fā)展是一個必然的趨勢。今后，我們將加強對護理人員的培訓，使電子護理病歷質量和功能得到進一步提高和完善。
參考文獻：
[1] 蘇曉靜，胡智飛，張學明．掌上電腦在臨床應用中存在的問題與對策[J]．護理管理雜志，2007，7(7)：56—57．
                                                                                                                                              (本文編輯：裴顯俊)