電子病歷在中醫(yī)中的使用和心得

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1 逐個病區(qū)逐個模塊分步實施

        傳統(tǒng)中醫(yī)習(xí)慣通過望、聞、問、切四診，手工書寫病人的癥狀體征。要讓臨床中醫(yī)通過電腦來輸入各種信息．首要解決觀念和技術(shù)兩個問題我們沒有采取一步到位的方法．而是逐個病區(qū)實施，首先選擇了內(nèi)科作為試點．逐個模塊分步安裝先安裝病歷書寫等模塊．等熟悉后再安裝醫(yī)囑等模塊．盡量將可能出現(xiàn)的問題在試點病區(qū)解決通過一段時間的運行．醫(yī)生熟練掌握了充分感受到電子病歷的快捷、美觀、準(zhǔn)確，以往一個大病歷的書寫要30min．現(xiàn)在縮至5min．大大提高了工作效率，使用電子病歷的積極性自然而然地提高了其他病區(qū)的醫(yī)生看到后，紛紛要求安裝電子病歷系統(tǒng)．有的甚至將自己的筆記本電腦搬到信息科．于是電子病歷的安裝運用在各個病區(qū)順利實施了。

2 建立單科單病種的電子病歷模板
        我們依據(jù)《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》對病歷內(nèi)容進(jìn)行劃分，采用結(jié)構(gòu)化與非結(jié)構(gòu)化相結(jié)合的方法進(jìn)行處理對于需要查詢處理的內(nèi)容進(jìn)行結(jié)構(gòu)化描述．對于其他內(nèi)容作為自由文本描述。建立病歷的描述框架．?？撇v的定制工作可以通過定義不同的描述結(jié)構(gòu)實現(xiàn)病歷的內(nèi)容可通過結(jié)構(gòu)化的方式統(tǒng)一存儲管理。通過對該結(jié)構(gòu)的通用化分析處理．建立病歷的通用錄入和后續(xù)處理方法如針對肛腸科的特點我們專門設(shè)計了表格模板，醫(yī)生只要在ffI血形狀、出血部位、出血時間、疼痛情況、分泌物、大小便、發(fā)病誘因等特征選擇后．就可以自動生成類自然描述的住院記錄．而格式化錄入的內(nèi)容又可用于以后的統(tǒng)計分析與科研。

3 電子病歷系統(tǒng)體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的特色
      中醫(yī)電子病歷除具備西醫(yī)電子病歷的功能外．還要有中醫(yī)的特性辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色．也是中醫(yī)電子病歷的核心．所以在中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)中．必須能夠體現(xiàn)出這部分內(nèi)容通過預(yù)先設(shè)計的大量辨證論治模板．加快了中醫(yī)病歷書寫速度，提高了辨證論治水平。
4 電子病歷促進(jìn)醫(yī)務(wù)科管理模式轉(zhuǎn)變
        電子病歷的成功實施．技術(shù)很重要．但管理方式的轉(zhuǎn)變更重要．電子病歷使用后．醫(yī)務(wù)科由原來的病歷質(zhì)量的手工檢查控制．向利用電子病歷平臺進(jìn)行質(zhì)量控制管理模式轉(zhuǎn)變。我們專門設(shè)計了醫(yī)務(wù)科電子病歷質(zhì)控功能．可進(jìn)行各科住院電子病歷模板管理、醫(yī)生分組管理、病歷完成時限管理、抗生素的分級使統(tǒng)計管理等．使醫(yī)務(wù)科對病歷的管理更方便、更及時、更科學(xué)
5 護(hù)士站共享醫(yī)生電子病歷資源
       護(hù)士站要書寫護(hù)理病歷．特別是中醫(yī)護(hù)理病歷．需要中醫(yī)辨證護(hù)理內(nèi)容．為了充分利用醫(yī)生電子病歷的資源，與醫(yī)生的中醫(yī)辨證保持一致．我們在護(hù)士站安裝了電子病歷查閱功能，大大方便了護(hù)士書寫護(hù)理病歷
6 電子病歷系統(tǒng)融入醫(yī)保內(nèi)容醫(yī)療保險人群范圍已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)．不同人群有不同的醫(yī)保待遇．醫(yī)保政策變化快。醫(yī)生必須及時知曉醫(yī)保規(guī)定，如醫(yī)保范同內(nèi)用藥及自付比例、某病種的限定用藥等，預(yù)先告知病人．以避免醫(yī)患糾紛我們將醫(yī)保范圍內(nèi)用藥及自付比例等醫(yī)保內(nèi)容融人電子病歷．大大方便了醫(yī)生對醫(yī)保內(nèi)容的查詢和落實
7 將知識庫融入電子病歷系統(tǒng)

       我們在電子病歷中安裝融入了中草藥大全、中醫(yī)經(jīng)典方劑、手術(shù)知識、西藥大全等各種醫(yī)學(xué)知識庫，特別是我院研制并獲國家專利的“中醫(yī)保健食療咨詢系統(tǒng)”，通過采集病人的脈象、舌苔、面色等信息，計算機(jī)自動得出中醫(yī)辨證結(jié)果．并給出相對應(yīng)的中醫(yī)保健食療方，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量