探討電子病歷的質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)的對(duì)策

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       電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)院病歷管理的發(fā)展趨勢(shì)，在醫(yī)院信息化建設(shè)中起到了重要的作用。對(duì)電子病歷發(fā)展過(guò)程中具有的優(yōu)點(diǎn)和存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和探討，借此推動(dòng)醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用，確保電子病歷信息的有效性、安全性和合法性。使電子病歷信息系統(tǒng)做到合理化、人性化，方便醫(yī)護(hù)人員的操作使用隨著電子病歷系統(tǒng)在各個(gè)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，它雖然能夠輔助醫(yī)生進(jìn)行病歷書寫既方便又快捷的編輯工具。但是電子病歷在應(yīng)用中還存在著各種質(zhì)量問(wèn)題，不能不引起高度的重視。

 1應(yīng)用電子病歷中存在的質(zhì)量 問(wèn)題

1．1缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)編寫病理時(shí)不認(rèn)真檢查、修改，這是電子病歷應(yīng)用中存在質(zhì)量缺陷的主要原因。表現(xiàn)為套用電子病歷模板編寫病歷時(shí)不能根據(jù)患者的體征、病情，認(rèn)真地重新修改編寫原有病歷模板，甚至是顯而易見的問(wèn)題都沒(méi)有引起足夠的重視和注意，造成對(duì)病灶部位的描述張冠李戴、錢厚不分、左右上分，上下不分；在性別上男女不分；在年齡上老幼不分等現(xiàn)象。

1．2缺乏良好的專業(yè)素質(zhì)有的病歷從整體來(lái)看，及看不出經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者疾病的獨(dú)立的分析和見解。對(duì)整個(gè)診斷治療過(guò)程缺乏有序性、邏輯性、層次性和科學(xué)性，語(yǔ)言文字表達(dá)能力和邏輯分析能力差，醫(yī)療文書前后描述不一致；診斷、鑒別診斷模糊，修正診斷的一句不充分、不具體、不完整；疾病描述東扯西拉、層次不清、”眉毛胡子”一把抓；疾病診斷抓不住重點(diǎn)、分不清重點(diǎn)、找不準(zhǔn)疑點(diǎn)；診斷名臣不規(guī)范，依據(jù)不充分，體格檢查不仔細(xì)、不全面、不完整。

1 . 3缺乏職業(yè)道德表現(xiàn)在重大手術(shù)沒(méi)有術(shù)前陶坤記錄和小結(jié)或病人本來(lái)還未作手術(shù)，但已提前寫好了手術(shù)小結(jié)；不及時(shí)查房，不按規(guī)定及時(shí)記錄病情和和治療情況，而是在憑空捏造中追加和補(bǔ)寫記錄；不同病人的體格檢查記錄中，各個(gè)部位體征的描述是如出一轍、千篇一律，沒(méi)有個(gè)性；病程記錄十分簡(jiǎn)單，多為流水賬式或應(yīng)付差事式，有的甚至長(zhǎng)十幾天不寫病程記錄；病情變化、治療效果等不能在病歷中加實(shí)反映；不積極組織死亡病例討論，分析死亡原因。獨(dú)自杜撰”死亡病例討論記錄”等等。

1．4缺乏法律意識(shí)隨著人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，病案作為法律依據(jù)文件被社會(huì)廣泛應(yīng)用，無(wú)論對(duì)醫(yī)療糾紛取證、公檢法立案調(diào)查取證、交通事故取證、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取證等，還是在健康保險(xiǎn)、司法取證等涉法時(shí)間的發(fā)生，將會(huì)使自己處于十分被動(dòng)和尷尬的境地，甚至因觸犯刑法而受到琺瑯彩的制裁。

 2提高病歷的質(zhì)量的對(duì)策

2．1首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案質(zhì)量在醫(yī)院管理中的重要作用，宣傳教育增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)病歷檔案質(zhì)量的意識(shí)，把病案質(zhì)量工作作為提高醫(yī)院整體管理水平的重要途徑來(lái)抓。在高科技的年代里，為電子病歷書寫便利、各種檢查結(jié)果的查詢、規(guī)范書寫格式和電子表格的填寫創(chuàng)造良好的條件。要給醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，提高他們的質(zhì)量意識(shí)和水業(yè)務(wù)水平。

2．2建立健全質(zhì)量監(jiān)督控制機(jī)制建立健全質(zhì)量監(jiān)督控制機(jī)制，是保證電子病歷質(zhì)量的有效途徑。要建立電子病歷質(zhì)量四級(jí)控制網(wǎng)絡(luò)，即由醫(yī)護(hù)人員、科室領(lǐng)導(dǎo)或資深專家、專職質(zhì)控人員和職能部門人員組成，把設(shè)計(jì)電子病歷應(yīng)用中的各個(gè)科室、各類人員、各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格地采取適時(shí)自控、互控的多層質(zhì)量控制檢查機(jī)制：經(jīng)治醫(yī)生按病歷質(zhì)量要求，及時(shí)自查自糾病歷質(zhì)量；科主任或上級(jí)醫(yī)生及時(shí)審查把關(guān)。使整個(gè)病歷錄入編寫流程中實(shí)施適時(shí)監(jiān)控防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改糾正，將不合格的病歷控制在病歷的形成過(guò)程之中；專管質(zhì)量控制的人員，重點(diǎn)檢查經(jīng)常出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的人和容易出現(xiàn)問(wèn)題的部位；只能部門的人員在進(jìn)行日常工作的同時(shí)，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可將病歷及時(shí)退回；形成一個(gè)目標(biāo)明確、責(zé)權(quán)一致、協(xié)調(diào)有效的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)；形成一個(gè)緊緊圍繞電子病歷質(zhì)量、各部門密切協(xié)調(diào)、職能分工明確的管理監(jiān)控體系，以確保各項(xiàng)記錄編寫錄入的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、系統(tǒng)和完整性。

2 . 3提高自身的職業(yè)道德修養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、法律和道德等方面的關(guān)系更加密切，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德要求比任何時(shí)候都高。醫(yī)務(wù)人員要處處把病人的利益放在第一位，放在各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。在病案質(zhì)量方面，做到強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，樹立科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是的工作作風(fēng)，不斷提高醫(yī)德修養(yǎng)水平和對(duì)病人醫(yī)療券、生命健康權(quán)的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)地克服和糾正道德缺陷、違章違規(guī)的行為，忠實(shí)履行自己的職責(zé)和義務(wù)，以德行醫(yī)，為患者提供滿意的服務(wù)。

2．4加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度在全體人員掌握計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)、系統(tǒng)應(yīng)用知識(shí)的同時(shí)，應(yīng)對(duì)他們進(jìn)行責(zé)任心的教育，使其樹立起強(qiáng)烈的信息意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。要將與電子病歷相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理知識(shí)、國(guó)際疾病分類{ICD10}編碼知識(shí)、法律知識(shí)的培訓(xùn)作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程來(lái)抓，有計(jì)劃有步驟地進(jìn)行。只有通過(guò)嚴(yán)格、系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)，使相關(guān)的人員熟練掌握電子病歷書寫質(zhì)量要求，掌握相關(guān)各系統(tǒng)之間的作用和關(guān)系，熟悉與之相關(guān)的操作規(guī)程、制度，才能提高電子病歷質(zhì)量，并做到的所有人員未經(jīng)培訓(xùn)、考試不合格不得上崗。

 總之，電子病歷在實(shí)施過(guò)程中，對(duì)有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行情況要由醫(yī)院各個(gè)相關(guān)辦公室負(fù)責(zé)進(jìn)行檢查和監(jiān)督，加強(qiáng)醫(yī)師的職業(yè)道德教育，提高業(yè)務(wù)水平及電腦應(yīng)用水平，以實(shí)際行動(dòng)大力推動(dòng)電子并按的全面發(fā)展及應(yīng)用，使其更好地為臨床服務(wù)，更好地為患者服務(wù)，充分體現(xiàn)以人為本、提高醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率，進(jìn)一步推動(dòng)數(shù)字化醫(yī)院又好又快發(fā)展。

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                                                                                                                                    收稿日期：2010-03—25