探討電子病歷的質(zhì)量與持續(xù)改進的對策

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       電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)院病歷管理的發(fā)展趨勢，在醫(yī)院信息化建設(shè)中起到了重要的作用。對電子病歷發(fā)展過程中具有的優(yōu)點和存在的問題進行分析和探討，借此推動醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用，確保電子病歷信息的有效性、安全性和合法性。使電子病歷信息系統(tǒng)做到合理化、人性化，方便醫(yī)護人員的操作使用隨著電子病歷系統(tǒng)在各個醫(yī)院廣泛應(yīng)用，它雖然能夠輔助醫(yī)生進行病歷書寫既方便又快捷的編輯工具。但是電子病歷在應(yīng)用中還存在著各種質(zhì)量問題，不能不引起高度的重視。

 1應(yīng)用電子病歷中存在的質(zhì)量 問題

1．1缺乏嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L編寫病理時不認真檢查、修改，這是電子病歷應(yīng)用中存在質(zhì)量缺陷的主要原因。表現(xiàn)為套用電子病歷模板編寫病歷時不能根據(jù)患者的體征、病情，認真地重新修改編寫原有病歷模板，甚至是顯而易見的問題都沒有引起足夠的重視和注意，造成對病灶部位的描述張冠李戴、錢厚不分、左右上分，上下不分；在性別上男女不分；在年齡上老幼不分等現(xiàn)象。

1．2缺乏良好的專業(yè)素質(zhì)有的病歷從整體來看，及看不出經(jīng)治醫(yī)生對患者疾病的獨立的分析和見解。對整個診斷治療過程缺乏有序性、邏輯性、層次性和科學(xué)性，語言文字表達能力和邏輯分析能力差，醫(yī)療文書前后描述不一致；診斷、鑒別診斷模糊，修正診斷的一句不充分、不具體、不完整；疾病描述東扯西拉、層次不清、”眉毛胡子”一把抓；疾病診斷抓不住重點、分不清重點、找不準疑點；診斷名臣不規(guī)范，依據(jù)不充分，體格檢查不仔細、不全面、不完整。

1 . 3缺乏職業(yè)道德表現(xiàn)在重大手術(shù)沒有術(shù)前陶坤記錄和小結(jié)或病人本來還未作手術(shù)，但已提前寫好了手術(shù)小結(jié)；不及時查房，不按規(guī)定及時記錄病情和和治療情況，而是在憑空捏造中追加和補寫記錄；不同病人的體格檢查記錄中，各個部位體征的描述是如出一轍、千篇一律，沒有個性；病程記錄十分簡單，多為流水賬式或應(yīng)付差事式，有的甚至長十幾天不寫病程記錄；病情變化、治療效果等不能在病歷中加實反映；不積極組織死亡病例討論，分析死亡原因。獨自杜撰”死亡病例討論記錄”等等。

1．4缺乏法律意識隨著人們的法律意識和自我保護意識的增強，病案作為法律依據(jù)文件被社會廣泛應(yīng)用，無論對醫(yī)療糾紛取證、公檢法立案調(diào)查取證、交通事故取證、社會醫(yī)療保險取證等，還是在健康保險、司法取證等涉法時間的發(fā)生，將會使自己處于十分被動和尷尬的境地，甚至因觸犯刑法而受到琺瑯彩的制裁。

 2提高病歷的質(zhì)量的對策

2．1首先醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視領(lǐng)導(dǎo)要充分認識到病歷檔案質(zhì)量在醫(yī)院管理中的重要作用，宣傳教育增強醫(yī)務(wù)工作人員對病歷檔案質(zhì)量的意識，把病案質(zhì)量工作作為提高醫(yī)院整體管理水平的重要途徑來抓。在高科技的年代里，為電子病歷書寫便利、各種檢查結(jié)果的查詢、規(guī)范書寫格式和電子表格的填寫創(chuàng)造良好的條件。要給醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機會，提高他們的質(zhì)量意識和水業(yè)務(wù)水平。

2．2建立健全質(zhì)量監(jiān)督控制機制建立健全質(zhì)量監(jiān)督控制機制，是保證電子病歷質(zhì)量的有效途徑。要建立電子病歷質(zhì)量四級控制網(wǎng)絡(luò)，即由醫(yī)護人員、科室領(lǐng)導(dǎo)或資深專家、專職質(zhì)控人員和職能部門人員組成，把設(shè)計電子病歷應(yīng)用中的各個科室、各類人員、各個環(huán)節(jié)嚴格地采取適時自控、互控的多層質(zhì)量控制檢查機制：經(jīng)治醫(yī)生按病歷質(zhì)量要求，及時自查自糾病歷質(zhì)量；科主任或上級醫(yī)生及時審查把關(guān)。使整個病歷錄入編寫流程中實施適時監(jiān)控防范，及時發(fā)現(xiàn)問題及時修改糾正，將不合格的病歷控制在病歷的形成過程之中；專管質(zhì)量控制的人員，重點檢查經(jīng)常出現(xiàn)質(zhì)量問題的人和容易出現(xiàn)問題的部位；只能部門的人員在進行日常工作的同時，如發(fā)現(xiàn)問題，可將病歷及時退回；形成一個目標明確、責權(quán)一致、協(xié)調(diào)有效的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)；形成一個緊緊圍繞電子病歷質(zhì)量、各部門密切協(xié)調(diào)、職能分工明確的管理監(jiān)控體系，以確保各項記錄編寫錄入的準確性、真實性、系統(tǒng)和完整性。

2 . 3提高自身的職業(yè)道德修養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該清楚地認識到，隨著社會的進步和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院與社會、經(jīng)濟、法律和道德等方面的關(guān)系更加密切，患者對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德要求比任何時候都高。醫(yī)務(wù)人員要處處把病人的利益放在第一位，放在各項工作的出發(fā)點和歸宿。在病案質(zhì)量方面，做到強化質(zhì)量意識，樹立科學(xué)、嚴謹、實事求是的工作作風，不斷提高醫(yī)德修養(yǎng)水平和對病人醫(yī)療券、生命健康權(quán)的認識，自覺地克服和糾正道德缺陷、違章違規(guī)的行為，忠實履行自己的職責和義務(wù)，以德行醫(yī)，為患者提供滿意的服務(wù)。

2．4加大對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度在全體人員掌握計算機基礎(chǔ)知識、系統(tǒng)應(yīng)用知識的同時，應(yīng)對他們進行責任心的教育，使其樹立起強烈的信息意識和質(zhì)量意識。要將與電子病歷相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理知識、國際疾病分類{ICD10}編碼知識、法律知識的培訓(xùn)作為一項系統(tǒng)工程來抓，有計劃有步驟地進行。只有通過嚴格、系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)，使相關(guān)的人員熟練掌握電子病歷書寫質(zhì)量要求，掌握相關(guān)各系統(tǒng)之間的作用和關(guān)系，熟悉與之相關(guān)的操作規(guī)程、制度，才能提高電子病歷質(zhì)量，并做到的所有人員未經(jīng)培訓(xùn)、考試不合格不得上崗。

 總之，電子病歷在實施過程中，對有關(guān)規(guī)定的執(zhí)行情況要由醫(yī)院各個相關(guān)辦公室負責進行檢查和監(jiān)督，加強醫(yī)師的職業(yè)道德教育，提高業(yè)務(wù)水平及電腦應(yīng)用水平，以實際行動大力推動電子并按的全面發(fā)展及應(yīng)用，使其更好地為臨床服務(wù)，更好地為患者服務(wù)，充分體現(xiàn)以人為本、提高醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率，進一步推動數(shù)字化醫(yī)院又好又快發(fā)展。

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                                                                                                                                    收稿日期：2010-03—25