電子病歷及其應(yīng)用概述

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       電子健康記錄(ElectronicHealth Record)簡稱EHR，指個人健康資料的數(shù)字化記錄，其內(nèi)容包括個體整個生命周期內(nèi)的主要健康問題及所接受的醫(yī)療保健服務(wù)¨ J。電子病歷(Electronic Medical Record)簡稱EMR，指醫(yī)療機構(gòu)(如醫(yī)院)采集和保存的個人健康資料的數(shù)字化記錄 。目前，我國將電子病歷定義為：重點針對個人在醫(yī)療機構(gòu)接受各種醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成 J。其內(nèi)容主要來源于醫(yī)療機構(gòu)(如醫(yī)院)中運行的各類臨床信
息系統(tǒng)。EMR和EHR在概念上沒有本質(zhì)區(qū)別，除了一些特定場合，兩者經(jīng)常交叉使用。從內(nèi)容上看，電子病歷是電子健康記錄的重要組成部分，電子健康記錄是電子病歷的延伸和擴展。電子病歷也可以看作電子健康記錄的一種特殊情況，其范圍限于醫(yī)療領(lǐng)域或者醫(yī)療活動非常集中的領(lǐng)域。EMR和EHR的實施需要適宜的信息技術(shù)，建立基于計算機和信息網(wǎng)絡(luò)的個人電子健康記錄儲存和檢索系統(tǒng)。ISO／TR 20514—2005首次嘗試用EHR結(jié)構(gòu)來定義EHR，使其盡可能簡練和通用。該定義涵蓋了4種相互關(guān)聯(lián)的EHR記錄，其中通用的EHR記錄(Basic—Generic EHR)指以計算機可處理形式存在的、關(guān)于醫(yī)療保健對象健康狀況的信息資源庫(Repository of Information)。這個定義廣泛適用于所有機構(gòu)、學(xué)科及不同的衛(wèi)生服務(wù)提供方式。醫(yī)療機構(gòu)采用信息技術(shù)實施電子病歷，絕不僅僅是用電腦代替手工書寫。實施電子病歷，意味著在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)建立一個具有互操作性能(Interop—erability)的信息平臺，將分散在醫(yī)院不同業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的患者數(shù)據(jù)集成起來，形成以患者為中心的信息資源庫，在各個醫(yī)療服務(wù)提供點(Point of Care)上，實現(xiàn)患者信息的實時訪問和共享。
      國家醫(yī)改提出的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化發(fā)展目標(biāo)，將電子病歷作為醫(yī)院信息化建設(shè)的重點 J。電子病歷帶來的健康信息采集、存儲、管理、分析和利用等諸多方面的變革，不僅是醫(yī)療機構(gòu)改善醫(yī)療質(zhì)量和效率的有效途徑，而且有助于在國家、區(qū)域水平上充分利用衛(wèi)生資源，優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)模式，提高衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的整體績效。
2 電子病歷與臨床決策
    EMR的核心價值在于臨床決策支持。臨床決策支持系統(tǒng)具有以下基本功能：計算機化的臨床警告和提示、臨床指南、醫(yī)囑組(包)、患者數(shù)據(jù)報告和測量工具、診斷支持、醫(yī)療文書模版和臨床工作流工具。臨床所需的最佳知識，高使用率和使用高效率，以及知識和臨床決策支持方法的持續(xù)改進(jìn)是臨床決策支持的三大支柱 。臨床指南是為醫(yī)療
保健而系統(tǒng)研發(fā)的描述性工具或標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，用來輔助醫(yī)生(患者)在特定臨床情況下提供(接受)適宜的醫(yī)療保健服務(wù)¨ 。電子病歷系統(tǒng)為臨床指南提供了一個應(yīng)用平臺，對培育和促進(jìn)”循證醫(yī)療”具有重要作用。同時，對來源于多個系統(tǒng)的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行研究和分析，形成知識庫，可為臨床指南或臨床路徑的改進(jìn)和完善提供進(jìn)一步的新知識和新證據(jù)，見圖l。通過促進(jìn)這種醫(yī)療、研究之間的信息和知識的循環(huán)，便于人與人之間以及軟件系統(tǒng)之間信息和知識的共享，支持更安全更高效的衛(wèi)生服務(wù)。
   實施計算機化臨床指南或臨床路徑的關(guān)鍵問題：一是從臨床知識和經(jīng)驗的角度制定領(lǐng)域內(nèi)普遍認(rèn)可和適用的臨床指南，并在一個機構(gòu)或系統(tǒng)的應(yīng)用中對其進(jìn)行裁剪和本地化；二是從信息技術(shù)的角度將所制定的臨床指南與電子病歷系統(tǒng)整合起來。指南是完整的、本地化的醫(yī)療證據(jù)的自然語言文本，使其計算機化的技術(shù)不僅僅是讓指南以多媒體或超媒體形式”在線”。主流的臨床指南計算機化技術(shù)(例如對象導(dǎo)向的GLIF3)在以下三個層次實現(xiàn)臨床指南的抽象：(1)概念的(Conceptual：人可閱讀的工作流圖示)；(2)計算的(Computable：計算機的運算法則)；(3)實施的(Imple—mentable：將其集成至臨床信息系統(tǒng)統(tǒng))。另外，此類技術(shù)還支持與其它領(lǐng)域本體，如HL7 V3 RIM，醫(yī)學(xué)術(shù)語例如UMLS和知識庫的鏈接 。有些指南計算機化方案使用本體方法將指南中編碼的患者數(shù)據(jù)映射到外部電子健康記錄，支持醫(yī)學(xué)領(lǐng)域)。另外，此類技術(shù)還支持與其它領(lǐng)域本體，如HL7 V3 RIM，醫(yī)學(xué)術(shù)語例如UMLS和知識庫的鏈接 。有些指南計算機化方案使用本體方法將指南中編碼的患者數(shù)據(jù)映射到外部電子健康記錄，支持醫(yī)學(xué)領(lǐng)域知識的重用、實時查詢和抽取 。
   臨床指南的計算機建模形式因其所要表達(dá)的過程不同而異。一般來說，首先必須從指南中明確EMR需要記錄的數(shù)據(jù)內(nèi)容及記錄的時機；其次，用臨床指南判斷如何對各種臨床狀況進(jìn)行評估并做出決策(計算機可讀的臨床指南)；最后，實施臨床診療(臨床人員依賴信息系統(tǒng)形成工作流程表)。另外，系統(tǒng)還可以生成超媒體(提供多媒體功能的、擴展的計算機超文本)形式的人讀的電子版臨床指南。指南文本的自然語言工件可以被設(shè)計成若干個在線的計算機工件(Artifact)，源于一個通用指南的這些工件必須互相協(xié)調(diào)。因為一系列診療過程遵循同一個指南，所以，EMR提供的臨床決策(例如開什么藥、何時復(fù)診等)與指南中定義的步驟之間的關(guān)系必須能夠很容易地重建 。關(guān)于指南表示模型(Guideline Representation Models，GRM)，有學(xué)者嘗試在通用的EHR模型之上，使用0penEHR的原型構(gòu)建指南的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，用OpenEHR的模版定義數(shù)據(jù)元素，以CLIPS語法規(guī)則表示指南中的臨床邏輯，并且通過使用已有的0penEHR原型和開發(fā)若干新原型和模版，構(gòu)建了淋巴瘤的計算機化臨床指南¨ 。
3 電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量評估和改進(jìn)
   醫(yī)療質(zhì)量評價的工具是質(zhì)量指標(biāo)測量，而質(zhì)量指標(biāo)測量的主要難點是缺少疾病診療過程的完整記錄。EMR的應(yīng)用在很大程度上改標(biāo)測量，而質(zhì)量指標(biāo)測量的主要難點是缺少疾病診療過程的完整記錄。EMR的應(yīng)用在很大程度上改善了臨床數(shù)據(jù)的可得性和準(zhǔn)確性，為質(zhì)量評估創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。以治療轉(zhuǎn)歸或結(jié)局為目標(biāo)變量的醫(yī)療質(zhì)量評價體系中，界定和區(qū)別醫(yī)療服務(wù)對象的初始狀態(tài)和特征，從而在醫(yī)療干預(yù)措施的有效性與臨床結(jié)局之間建立因果關(guān)系，是保證指標(biāo)真實反映醫(yī)療質(zhì)量的前提和條件 。EMR通過患者臨床數(shù)據(jù)的全面、實時采集，為界定患者的疾病狀態(tài)、準(zhǔn)確判斷治療效果提供了客觀依據(jù)，從而保證了終末質(zhì)量指標(biāo)的可靠性。另外，使用過程質(zhì)量指標(biāo)也是質(zhì)量評價的重要方面。過程指標(biāo)基于科學(xué)的”證據(jù)”，EMR系統(tǒng)中嵌入臨床指南或臨床路徑，在理想的診療行為與實際發(fā)生的診療行為之間建立了對照關(guān)系，能夠直接判斷醫(yī)生的日常診療行為是否或在多大程度上遵從了既定的診療規(guī)范，保證了過程指標(biāo)的準(zhǔn)確性和客觀性。
   應(yīng)用EMR數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評估，用質(zhì)量指標(biāo)測量值建立醫(yī)療質(zhì)量評估庫，是尋找改進(jìn)臨床指南的證據(jù)，是形成新的診療規(guī)范和行為從而進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量的重要途徑，見圖1。用臨床指南規(guī)范診療行為，并對醫(yī)療干預(yù)的結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評估，通過分析研究干預(yù)的有效性，強化或修改完善臨床指南。如此循環(huán)往復(fù)，即可實現(xiàn)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的目的，見圖2。
4 電子病歷與衛(wèi)生系統(tǒng)的整體績效
   醫(yī)療在衛(wèi)生系統(tǒng)中占有重要地位。將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合起來，形成較大規(guī)模的醫(yī)療服務(wù)團隊，為患者提供一體化、協(xié)同化的醫(yī)療服務(wù)，是提高醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)績效的有效途徑。理想的醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)該具備以下屬性 ：
  (1)信息的連續(xù)性。所有衛(wèi)生服務(wù)提供者和患者都可以在就醫(yī)(保健)地點通過電子健康記錄系統(tǒng)獲取患者的臨床相關(guān)信息。
  (2)醫(yī)療保健活動的協(xié)同與接續(xù)。多個機構(gòu)為患者提供的醫(yī)療保健服務(wù)是相互協(xié)同的，對跨機構(gòu)的患者轉(zhuǎn)接必須提供積極主動的管理，整個診療過程能夠清晰呈現(xiàn)。
  (3)同行審查和團隊配合。醫(yī)療團隊所有成員的工作都是公開透明的，互相評議，互相協(xié)作，以確保提供高質(zhì)量的、有價值的醫(yī)療保健服務(wù)。
  (4)不斷創(chuàng)新。系統(tǒng)持續(xù)革新和學(xué)習(xí)，以便提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)和患者滿意度。
  (5)適宜衛(wèi)生服務(wù)的可及性?；颊呖稍谌魏螘r間獲取適宜的醫(yī)療保健和健康信息，系統(tǒng)有多個入口，
衛(wèi)生服務(wù)人員能夠人性化地滿足患者的需求。這種理想的、協(xié)同式的醫(yī)療服務(wù)依賴不同機構(gòu)、不同信息系統(tǒng)間的健康信息共享，需要在EMR的基礎(chǔ)上建立跨機構(gòu)的區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺，即電子健康記錄系統(tǒng)(Electronic Health Record Systems，EHRs)。EHR提供縱向的個體健康相關(guān)信息，能夠以數(shù)字化形式，
隨時隨地提供給需要的、獲得授權(quán)的醫(yī)療保健機構(gòu)和個人，支持?jǐn)?shù)據(jù)的跨時段、跨機構(gòu)和跨地域共享。EHR具有以下顯著特征¨ ：(1)信息能得到持續(xù)更新。不同時間、地點發(fā)生和錄入的個人健康數(shù)據(jù)都能及時添加至EHR；(2)信息能夠被二次利用。如用匿名的方式匯總后用于醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)院統(tǒng)計、衛(wèi)生資源和財務(wù)管理、傳染病報告等；(3)信息能夠在不同EHR之間準(zhǔn)確地傳遞和交換，使所有的EHR授權(quán)用戶可以共享病人的健康信息。
   EHR在改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體系績效方面的巨大作用已得到了理論和實踐上的廣泛認(rèn)可。首先，EHR保證患者臨床信息的實時可得性。臨床醫(yī)生可通過個人電腦快速訪問任何地方產(chǎn)生和保存的健康記錄信息。包括疾病診斷、操作／手術(shù)、用藥、檢查／檢驗結(jié)果、放射影像等，為患者提供連續(xù)、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。這種數(shù)字化方式可使醫(yī)務(wù)人員迅速完成各種(報告)表格，圖形或其它自由格式的記錄。EHR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)倉庫還支持?jǐn)?shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和報告功能¨ 。其次，患者就醫(yī)時不再需要攜帶病歷或重復(fù)接受各種檢查，
不僅方便、準(zhǔn)確，而且有利于降低醫(yī)療費用。再次，使用EHR數(shù)據(jù)，公共衛(wèi)生部門可發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測傳染病和公共衛(wèi)生事件，指導(dǎo)應(yīng)急決策；衛(wèi)生行政部門可制定衛(wèi)生工作計劃、合理配置衛(wèi)生資源；醫(yī)學(xué)研究人員可揭示疾病發(fā)生、預(yù)防和治療的科學(xué)規(guī)律。因此，實施EHR將改變以往以機構(gòu)為中心的、各自為政的醫(yī)療服務(wù)方式，通過健康信息的充分利用，提高整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的績效。
5 電子病歷的實現(xiàn)
病歷到電子病歷經(jīng)歷4個發(fā)展階段：(1)非數(shù)字化(紙質(zhì)文件)；(2)機器傳送(不能索引的文檔)；(3)計算機管理(結(jié)構(gòu)化格式、非結(jié)構(gòu)化內(nèi)容)；(4)計算機識別(結(jié)構(gòu)化格式，標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容表達(dá))：EHR數(shù)據(jù)能夠在不同的EHR系統(tǒng)間自動傳遞，所有結(jié)構(gòu)有唯一代碼，計算機自動識別，不需要語義的解釋和轉(zhuǎn)換。這一階段才可能全面實現(xiàn)電子病歷的功能。在EMR／EHR實現(xiàn)的進(jìn)程中，既面臨信息技術(shù)方面的問題和挑戰(zhàn)，也存在來自政策、法律、制度、資金等外部環(huán)境的障礙，以及傳統(tǒng)文化、觀念等方面的抵觸。
   EMR／EHR的重要特征之一是信息共享，而信息共享必須通過EMR／EHR系統(tǒng)實現(xiàn)。從技術(shù)角度上講，EMR／EHR 的實現(xiàn)依賴信息系統(tǒng)的互操作性，其中語義互操作性尤為重要?；ゲ僮鞯年P(guān)鍵是信息標(biāo)準(zhǔn)化，語義互操作的程度依賴于信息發(fā)送者和接收者在術(shù)語、原型、模板等層面上的一致性水平。為了實現(xiàn)語義互操作，需要4個先決條件：標(biāo)準(zhǔn)化的EHR參考模型、標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)接口模型、標(biāo)準(zhǔn)化的特定領(lǐng)域概念模型和標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語¨“ 。EMR／EHR 需要解決的技術(shù)問題還包括EHR數(shù)據(jù)的儲存、EHR記錄的同步、數(shù)據(jù)安全、電子簽名、計算機和通訊設(shè)備，以及客戶化等。
   實施EMR／EHR的障礙更多的來自非技術(shù)方面。例如，需要共享的健康信息的具體內(nèi)容及其共享的范圍；EMR和EHR系統(tǒng)建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)、驅(qū)動和各參與方的合作機制；電子健康記錄數(shù)據(jù)的所有權(quán)和管理與控制；計算機終端用戶訪問個人健康信息的條件及訪問程度；個人健康記錄的隱私、安全性保護(hù)；多來源的EHR數(shù)據(jù)質(zhì)量的保證責(zé)任；個人健康信息在公共衛(wèi)生、資源管理和醫(yī)學(xué)科研方面二次利用應(yīng)該遵守的規(guī)則，以及對這些規(guī)則執(zhí)行情況的監(jiān)督和處置責(zé)任等¨引。還有更多的問題尚未明確發(fā)現(xiàn)和提出。
  顯然，EMR／EHR 的實施需要在技術(shù)上研究、制定和遵守信息標(biāo)準(zhǔn)，包括一致的標(biāo)準(zhǔn)開發(fā)方法學(xué)，以及一致的參考信息模型、文檔結(jié)構(gòu)、傳輸格式、術(shù)語和分類代碼標(biāo)準(zhǔn)。更重要的是，EHR實施依賴于相關(guān)法律、制度、規(guī)章的制定和實施。有關(guān)部門應(yīng)該將EHR作為推動新醫(yī)改、改善衛(wèi)生服務(wù)效果和效率的重要措施之一，就EMR／EHR建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)、激勵機制、資金投入和各參與方的合作機制等問題開展調(diào)查和研究，為實施EMR／EHR創(chuàng)造適宜的政策環(huán)境。
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                                                                                                                                      收稿日期：2010一o4—14
                                                                                                                                          責(zé)任編輯：姚濤