規(guī)范化全面醫(yī)療質量管理與電子病歷

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        醫(yī)療質量管理是醫(yī)院的核心工作，也是各級衛(wèi)生行政主管部門的主要工作，實際工作中迫切需要有工具軟件幫助醫(yī)院提高醫(yī)療質量?？煽毓芾硇腿弘娮硬v系統(tǒng)(controllable management system ofelectronic medical records)簡稱電子病歷(electron．ic medical records，EMR)，可滿足各級醫(yī)院的醫(yī)療質量管理要求，幫助醫(yī)院全面、持續(xù)地提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療風險，減少廣大醫(yī)院管理人員的勞動強度。

電子病歷的智能化改造
        電子病歷系統(tǒng)包括日常醫(yī)療文書如門(急)診病歷部分、住院病歷部分包括病案首頁、人院記錄，病程記錄、手術相關記錄、知情同意書、出院(死亡)記錄、電子處方、輔助檢查申請(報告)單，護理文書部分的體溫單、手術護理記錄、一般(危重)護理記錄等，即把《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求以軟件的形式加以實現(xiàn)，較好地解決了文書書寫規(guī)范性問題，為全面的醫(yī)療質量管理提供了數(shù)字基礎。同時實現(xiàn)了以下基本質控功能：
◆ 時限監(jiān)控功能¨ ：如入院記錄在人院24小時完成、首次病程記錄入院8小時完成等這些《規(guī)范》中規(guī)定的時限要求，時限監(jiān)控項目會隨著醫(yī)囑執(zhí)行的進程相應的動態(tài)產(chǎn)生(如轉科、手術、搶救、出院與死亡等)
◆ 必須書寫項目監(jiān)控功能：根據(jù)醫(yī)囑觸發(fā)產(chǎn)生的一些項目，如“腰穿” 等，將產(chǎn)生相應的“操作病程記錄”、會診將產(chǎn)生“會診記錄”等，這些項目沒有時限上的要求，但是有項目上必須存在的要求
◆ 書寫頻次的監(jiān)控功能：根據(jù)患者病情變化，如“病危”、“病重”、“病情穩(wěn)定”、“慢性病情”等，將產(chǎn)生不同書寫頻次要求。還要一些《規(guī)范》中規(guī)定的如：上級醫(yī)師查房、階段小結等，都有書寫頻次上的要求
◆ 初級內(nèi)容邏輯檢查的監(jiān)控功能：如性別(男性不能有月經(jīng)史)及其他有規(guī)律的檢查(如小孩不能有婚育史等)
◆ 修改痕跡保留：上級醫(yī)師能夠修改下級醫(yī)

師記錄，修改后留有痕跡
◆ 手動環(huán)節(jié)質控抽查評分
◆ 自動評分與質控統(tǒng)計分析等。
      在此基礎上，我們對電子病歷實行智能化改造，以“醫(yī)療質量” 管理為核心，以強大的臨床醫(yī)療規(guī)則知識庫為后盾，以完善的“醫(yī)療事務” 為主線，通過必要的計算機技術手段和醫(yī)療事務管理規(guī)則，以“醫(yī)療規(guī)則” 為主要手段， “事前” 引導、規(guī)范，在環(huán)節(jié)上進行監(jiān)控和糾正偏離醫(yī)療規(guī)則行為；以“評價” 為“事后” 輔助手段，從而有效保證醫(yī)療質量管理。通過“標準一檢查一改進” 不斷循環(huán)“智能” 完善和補充“醫(yī)療規(guī)則”，從而形成一套醫(yī)療質量智能管理體系。有效的“醫(yī)療規(guī)則” 應用提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療差錯，對偏離“醫(yī)療規(guī)則” 的實現(xiàn)自動報警。實現(xiàn)了包含“事先” 一“環(huán)節(jié)” 一“事后” 的數(shù)字化的全程質控管理體系。

規(guī)范化的全面醫(yī)療質量管理
全面的醫(yī)療質量管理
全面醫(yī)療質量管理是由全體人員參加，以數(shù)理
統(tǒng)計與經(jīng)濟科學方法為基本手段，對質量形成的全
過程和各因素實施質量控制的系統(tǒng)性管理，體現(xiàn)了
質量管理的系統(tǒng)性與科學性。是醫(yī)療質量管理的一
種理想狀態(tài)。
規(guī)范化的全面醫(yī)療質量管理
規(guī)范化的全面質量管理是指事前對醫(yī)療行為進
行規(guī)范，然后對規(guī)范的醫(yī)療行為的全過程及各因素
進行系統(tǒng)性管理，對各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，事后進行
全面評價、反饋，持續(xù)質量改進。
規(guī)范化的全面醫(yī)療質量管理的關鍵是建立數(shù)據(jù)
模型及醫(yī)療事務管理規(guī)則模型，通過規(guī)范化完成診
斷字典、手術字典、醫(yī)囑字典、鑒別診斷知識庫、
診療計劃知識庫、癥狀庫、體征庫等基本術語在管
理領域應用的數(shù)據(jù)模型，對醫(yī)療事務進行規(guī)范化管
理。醫(yī)療事務管理規(guī)則模型是系統(tǒng)運行的“核心”，
是驅動智能化管理的原動力，模型采用面向事務和
面向對象方法，應用抽象模型定義規(guī)則的“觸發(fā)條
件” 一“規(guī)則處理(規(guī)則自學習定義)” 一“相關
事件觸發(fā)”流程，按照面向對象的繼承性，給予在
各個業(yè)務規(guī)則的具體實現(xiàn)，形成一個可操作、可配
置的醫(yī)療事務管理規(guī)則模型池。
事先對醫(yī)療事件進行規(guī)范，包括三個規(guī)范：制
度規(guī)范、病歷規(guī)范、診治規(guī)范。
◆ 制度的規(guī)范
首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例
討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分
級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、病歷
書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血
審核制度等核心制度規(guī)范了接診、查房、討論、會
診、手術、輸血、病歷書寫等日常臨床工作。根據(jù)
制度的內(nèi)涵，建立管理制度數(shù)據(jù)庫，將其要求體現(xiàn)
在智能化的電子病歷之中，不符合制度要求的醫(yī)療
事件不能啟動，從開始杜絕不規(guī)范的醫(yī)療行為發(fā)
生。例如，低年資醫(yī)師不能做高水平手術，在電子
手術申請單中，申請高水平手術簽寫不上低年資醫(yī)
師的名字；未完成輸血前檢查，醫(yī)囑中不能生成輸
血醫(yī)囑。
◆ 電子病歷必點擊項目的建立
任何疾病都有引起的病因或誘因、臨床癥狀及
體征、鑒別診斷的癥狀體征，這些是病歷書寫的要
點，我們在電子病歷的模板上把這些內(nèi)容設成必點
擊項目，書寫醫(yī)師只有點擊了這些項目，病歷才能
完成，從而保證了病歷的基本質量。
◆ 臨床路徑的應用
        每一種疾病的檢查、治療、護理、營養(yǎng)等項目我們組織專家做了規(guī)范，建立了疾病的規(guī)范檢查、治療、護理、營養(yǎng)等字典，只要建立了診斷，計算機可以自動生成檢查、治療、護理、營養(yǎng)等有關項目，臨床醫(yī)師結合病人的實際情況規(guī)范的進行檢查、治療、護理、營養(yǎng)等，這樣保證了高水平的醫(yī)療質量。
事前對核心制度、病歷、診治、護理、營養(yǎng)等進行規(guī)范，保證了醫(yī)療行為有一良好開端。在運行環(huán)節(jié)中密切進行監(jiān)控，三級組織監(jiān)控兩個重點內(nèi)容、一個結果。
◆ 監(jiān)控人員
        規(guī)范后的醫(yī)療行為運行過程中，從一開始就給予密切的監(jiān)控。醫(yī)療組、科室、醫(yī)院三級組織監(jiān)控醫(yī)療質量的各個環(huán)節(jié)，包括核心制度的運行、病歷的規(guī)范書寫、規(guī)范檢查、規(guī)范治療等各個方面。重點是科室監(jiān)控。

        每一科室都設有副高以上、責任心強的醫(yī)療質量檢查員，負責本科室的醫(yī)療質量監(jiān)控，科主任是科室質量的第一責任人，醫(yī)院對科室監(jiān)控的病歷、制度運行、診治等方面進行抽查、評價、反饋，從而對科室醫(yī)療質量進行監(jiān)控、指導、評價。
◆ 監(jiān)控內(nèi)容
時限性內(nèi)容及時完成：包括病歷的及時書寫、檢查的及時完成、及時手術、及時會診、及時討論等；規(guī)范性內(nèi)容監(jiān)控：包括病歷書寫是否規(guī)范、檢查是否合理、討論是否符合要求、會診是否規(guī)范等。
◆ 監(jiān)控方法
分為自動監(jiān)控、人工監(jiān)控。自動監(jiān)控由計算機根據(jù)設定的標準自動完成；人工監(jiān)控， 由某一專家根據(jù)標準進行監(jiān)控。自動監(jiān)控、人工監(jiān)控可同時進行，相互補充，出來一個結果。
◆ 監(jiān)控結果的處理
監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到科室、責任組、責任人，責任人根據(jù)要求認真地進行整改，做到醫(yī)療事件及時完成，內(nèi)容規(guī)范。
◆ 終末質控
病人出院時，對該病人的醫(yī)療行為全面進行質控，監(jiān)控人員、監(jiān)控內(nèi)容、監(jiān)控方法與環(huán)節(jié)監(jiān)控相同，但對檢控結果進行記錄、評價，達不到醫(yī)院要求進行質控，每周對監(jiān)控內(nèi)容進行一次評價，評價的結果反饋到科室、責任組、責任人；每月以科室為單位公布一次檢查結果；每年對檢查結果進行一次總評價。
結束語
        電子病歷的應用提高了醫(yī)護人員工作效率，優(yōu)化了醫(yī)院工作流程，減少了差錯發(fā)生，促進了醫(yī)療質量的提高；強化了病歷質量與醫(yī)療質量控制，有利于各項醫(yī)療規(guī)章制度的落實；使傳統(tǒng)的病歷質量事后監(jiān)督轉變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督，實時監(jiān)控的事中監(jiān)督更加有利于保證病歷質量；通過電子病歷實現(xiàn)三級監(jiān)控，病歷質量的考評從病人人院就納入動態(tài)管理，為醫(yī)療護理質量和醫(yī)療文書書寫的動態(tài)管理找到了有效的辦法，促使病歷書寫規(guī)范與各項醫(yī)療規(guī)章制度真正落實，達到了規(guī)范管理提高醫(yī)療質量的目的。

參考文獻
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3．田毅華．在動態(tài)中實現(xiàn)電子病歷質量的三級監(jiān)控． 醫(yī)學信息，2004，17：718—719