無紙化電子病歷檔案管理模式的研究與實(shí)施

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       電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式?，F(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)院實(shí)施電子病案都采用雙軌制管理模式，無法實(shí)現(xiàn)真正意義上無紙化病案。2005年4月1日頒布實(shí)施的《中華人民共和國電子簽
名法》及數(shù)字化認(rèn)證電子簽名技術(shù)的應(yīng)用，真正實(shí)現(xiàn)病歷紙質(zhì)化向電子化的轉(zhuǎn)變。江門市中心醫(yī)院在2004年實(shí)行電子病歷，在2008年4月采用數(shù)子化認(rèn)證(CA認(rèn)證)電子簽名技術(shù)，以醫(yī)技科、腫瘤科為試點(diǎn)科室，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上全院鋪開，逐漸開展檢查、檢驗(yàn)報(bào)告無紙化、會診單、申請單無紙化到住院電子病案無紙化。為適應(yīng)病案信息化
管理的要求，對無紙化的電子病歷檔案提出了規(guī)范的流程管理模式，并且收到一定成效，現(xiàn)將我院的管理模式介紹如下。
1建立規(guī)范的電子病歷質(zhì)控模式
     電子病歷檔案無紙化管理是醫(yī)院信息化進(jìn)程中的必然趨勢，而住院病歷的書寫質(zhì)量，是維護(hù)病歷作為法律憑證的誠信度和嚴(yán)肅性，確保法律、法規(guī)及行政管理部門的有關(guān)規(guī)定落實(shí)的具體體現(xiàn)。如何控制住院病歷的書寫質(zhì)量，是保證電子病歷的安全性和可靠性重要的一環(huán)。首先將電子病歷質(zhì)控工作向病房前移，形成主管醫(yī)師／護(hù)士．質(zhì)控醫(yī)師／護(hù)士一科主任的科級三級質(zhì)控管理模式。一級質(zhì)控是主管醫(yī)師或護(hù)士分別在入院第72h(或術(shù)后24h)完成環(huán)節(jié)質(zhì)控；患者出院或轉(zhuǎn)科24h內(nèi)完成病歷的審核并提交給質(zhì)控醫(yī)師；二級質(zhì)控是質(zhì)控醫(yī)師／護(hù)士在患者出院48h完成審核并提交給科主任；三級質(zhì)控是科主任在患者出院72h內(nèi)提交病歷；院級質(zhì)控分為環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，環(huán)節(jié)質(zhì)控根據(jù)質(zhì)控系統(tǒng)記錄各科環(huán)節(jié)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)；終末質(zhì)控每月常規(guī)檢查危重病歷、1000mL以上輸血病歷、死亡病歷，單病種病歷等，每月組織病案專家抽查病歷，并將電子病歷書寫時(shí)限、質(zhì)控時(shí)限、病歷提交時(shí)限納入重點(diǎn)管理，對評分不合格或單項(xiàng)否決的病歷，嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)制度處理。實(shí)施規(guī)范的質(zhì)控模式，加大了臨床科室的管理力度，直接從病歷的產(chǎn)生開始實(shí)施有效的質(zhì)控，提高了病歷的書質(zhì)量和促進(jìn)電子病歷及時(shí)歸檔，為電子病歷無紙化存儲奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2建立規(guī)范的病案室對出院電子病歷的處理模式
     住院病歷檔案實(shí)行無紙化管理，病案室對出院的電子病歷處理提出了新的流程管理模式。電子病歷在患者出院后自動回歸到病案室，編碼人員在完成首頁的ICD編碼后， 質(zhì)控人員對病歷進(jìn)行完整性檢查，并通過電腦自動檢索電子簽名的有效性，產(chǎn)生歸檔日志，對無效簽名的病歷可通過計(jì)算機(jī)自動提示臨床醫(yī)師，護(hù)士在不能修改病歷內(nèi)容的條件下進(jìn)行補(bǔ)簽名，保證電子病歷各個(gè)簽名的有效性及合法性；對不完整的電子病歷反饋給質(zhì)控科，按照病歷管理的有關(guān)制度處理。無紙化電子病歷減少了打印、整理、裝訂、入庫等程序，案管理人員從體力勞動中解放出來，更多地進(jìn)行電子病歷的管理和統(tǒng)計(jì)工作，為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者提供定制化的病案信息咨詢服務(wù)，為臨床醫(yī)療和醫(yī)院管理進(jìn)行決策支持。一些如知情同意書等的紙質(zhì)資料仍需在患者出院24h后回收到病案室進(jìn)行電腦錄入裝訂后歸人病案庫房，但大大節(jié)約了病案庫的貯存空間。
3建立規(guī)范的電子病歷檔案的保管模式
   病歷檔案具有檔案的特性，原則上要長期保存，建立規(guī)范的電子病歷檔案的保管模式非常重要。
    3．1注重電子病歷的安全性。數(shù)字證書是由權(quán)威公正的第三方機(jī)構(gòu)即CA中心簽發(fā)的，以數(shù)字證書為核心的加密技術(shù)可以對網(wǎng)絡(luò)上傳輸?shù)男畔⑦M(jìn)行加密和解密、數(shù)字簽名和簽名驗(yàn)證，確保網(wǎng)上傳遞信息的機(jī)密性和完整性、以及交易實(shí)體的身份的真實(shí)性，簽名信息的不可否認(rèn)性，從而保證了網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的安全性】，醫(yī)院CIS通過引入合法的第三方
安全認(rèn)證系統(tǒng)，結(jié)合數(shù)字證書進(jìn)行應(yīng)用，可使電子病歷受到系統(tǒng)的、連續(xù)的安全保護(hù)，徹底解決電子病歷真實(shí)可靠的問題，真正實(shí)現(xiàn)電子病歷無紙化存儲。
    3．2 電子病歷無紙化存儲必須完整、及時(shí)、不可抵賴。病歷的電子化存儲方式，要求所有病歷內(nèi)容必須實(shí)現(xiàn)電子化，病歷生成的內(nèi)容應(yīng)該在規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)完成，病歷生成全過程保留修改痕跡，電子病歷逐級提交病案室，病案管理員完成病歷質(zhì)控后，電子病歷進(jìn)入自動排序，產(chǎn)生一份獨(dú)立的歸檔的電子病歷，建立虛擬電子病案庫，實(shí)現(xiàn)病
歷數(shù)據(jù)的在線、離線、異地備份和光盤保存。
4建立規(guī)范的終末電子病歷的使用管理模式
     4．1無紙化病案歸檔后病案室通過設(shè)定保密等級的方法，達(dá)到限制病歷檔案使用的目的。
     4．2實(shí)施住院病歷無紙化管理后，可以讓醫(yī)師更加方便的根據(jù)患者的相關(guān)信息檢索到患者當(dāng)前以及歷史的病歷，借閱已歸檔保存的電子病歷，必須執(zhí)行病歷借閱制度。江門市中心醫(yī)院工作人員需要查閱病歷檔案，醫(yī)師可通過醫(yī)師工作站隨時(shí)查閱自己分管患者的病歷檔案；其他的則要通過網(wǎng)上填寫電子申請單，病案室專職工作人員負(fù)責(zé)審收、核對、發(fā)送，通過醫(yī)師工作站或電子病歷閱覽器閱讀，限期內(nèi)自動回歸電子病案庫?；颊呒凹覍?、公檢法、計(jì)策、保險(xiǎn)部門需使用電子病歷檔案要提供有效證件，填寫申請單，病案室專職工作人員核對、確認(rèn)身份，輸入電子申請單，通過電子病歷閱覽器閱讀或打印出電子病歷并蓋章。上級部門檢查、調(diào)用電子病歷，檢查或調(diào)用者直接點(diǎn)住院號通過電子病歷閱覽器查閱。
5體會
    通過建立規(guī)范的無紙化電子病歷檔案流程管理模式，我院推行無紙化病案工作得以順利開展，從2010年1月1日開始至8月已完成32000多份無紙化電子病歷，病案室不用打印病歷，每年節(jié)約打印成本約100萬元，并減少了病案庫房用地；I}缶床醫(yī)師護(hù)士不用對病歷進(jìn)行手工簽名，以一名醫(yī)師每小可完成4O份紙質(zhì)病歷簽名、護(hù)士每小時(shí)完成30份紙質(zhì)病歷簽名計(jì)算，醫(yī)師可以節(jié)約1350h／年，護(hù)士節(jié)約1800h／年，醫(yī)護(hù)人員可將更多的精力放在臨床醫(yī)療、護(hù)理工作中，真正實(shí)現(xiàn)降低人力、物力、財(cái)力成本，無紙化電子病歷檔案管理尚在起步階段，許多方面還有待于進(jìn)一步完善，通過規(guī)范的流程管理模式，提高臨床醫(yī)療工作質(zhì)量和效率，規(guī)范醫(yī)療行為，保證無紙化電子病歷檔案質(zhì)量，進(jìn)一步提高病歷檔案信息資源的開發(fā)得利用，取得了明顯的管理效益、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。
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