綜合性醫(yī)院電子病歷建設(shè)問題討論

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        隨著計算機技術(shù)在醫(yī)院的普及和運用，信息化13益成為創(chuàng)新醫(yī)院管理工作的重要工具和手段。經(jīng)過20余年的建設(shè)，國內(nèi)各級醫(yī)院普遍完成了以醫(yī)療收費為主線的醫(yī)院信息化建設(shè)，目前正向以注重完善和挖掘利用臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，輔助醫(yī)院決策科學(xué)管理方向轉(zhuǎn)移。其中，電子病歷建設(shè)成為這一階段的標(biāo)志，備受廣大醫(yī)院管理者的關(guān)注。尤其是國家在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中把“醫(yī)院管理和電子病歷為重點，推進醫(yī)院信息化建設(shè)”作為推動醫(yī)院信息化建設(shè)的重要舉措之后，醫(yī)院電子病歷建設(shè)得到快速的推動和發(fā)展。但是，在項目具體規(guī)劃和實施過程中有一些問題時常困擾著我們，在一定程度上制約了電子病歷建設(shè)的推進步伐。因此，我們有必要將這些問題加以明晰梳理并給予解決，以利于電子病歷建設(shè)的健康發(fā)展。
1 在電子病歷規(guī)劃工作中仍沿用傳統(tǒng)的以醫(yī)療業(yè)務(wù)需求為主的建設(shè)發(fā)展思路
      在當(dāng)前的醫(yī)院電子病歷建設(shè)中，政府主管部門下發(fā)文件，要求各醫(yī)院做好這項工作。但在“為什么做”和“如何做”等方面往往沒有明確的要求。在這種情況下，醫(yī)院管理者往往沿用傳統(tǒng)的以醫(yī)療業(yè)務(wù)需求為主的建設(shè)發(fā)展思路進行電子病歷建設(shè)，各個醫(yī)院選擇的產(chǎn)品各不相同，效果也千差萬別。
      針對這個問題，我們首先要搞清楚電子病歷建設(shè)的目標(biāo)是什么，其次是在建設(shè)中衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院各自應(yīng)該承擔(dān)什么樣的責(zé)任。
     從國內(nèi)外電子病歷的發(fā)展歷程看，大體可以分為四個階段：第一階段是對紙質(zhì)文件和數(shù)據(jù)進行圖像掃描成為電子文件的階段；第二階段是結(jié)構(gòu)化電子病歷階段；第三階段是帶有臨床決策支持系統(tǒng)功能的電子化、結(jié)構(gòu)化、智能化、知識化電子病歷階段；第四階段是電子病歷高度共享階段? 。從這個發(fā)展歷程我們可以看到，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息資源的共享是醫(yī)院電子病歷建設(shè)的最終目標(biāo)。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，僅僅靠醫(yī)院自發(fā)的從醫(yī)療業(yè)務(wù)需求角度出發(fā)推進電子病歷建設(shè)是不行的。我們應(yīng)該清醒地認識到，電子病歷建設(shè)不單單是醫(yī)院信息化建設(shè)的一個重要組成部分，而更應(yīng)該是政府的民生工程。因此，政府衛(wèi)生主管部門應(yīng)責(zé)無旁貸成為醫(yī)院電子病歷建設(shè)的主導(dǎo)者，統(tǒng)籌考慮廣大人民群眾的利益，通過規(guī)范電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)和宏觀技術(shù)構(gòu)架，為醫(yī)院電子病歷發(fā)展提供政策指導(dǎo)和技術(shù)支持，并在項目實施過程中履行監(jiān)管者的職責(zé)，以確保各醫(yī)院的項目實施質(zhì)量。而醫(yī)院作為電子病歷建設(shè)的具體實施者，需要根據(jù)上級衛(wèi)生主管部門確定的電子病歷建設(shè)指導(dǎo)性意見，認真分析自身信息化建設(shè)程度，對項目的選型和具體實施做出科學(xué)決策，通過細化和落實各個環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，確保電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院業(yè)務(wù)工作中發(fā)揮積極的促進作用。
2 在電子病歷產(chǎn)品選型過程中忽視自身信息化建設(shè)基礎(chǔ)
    “電子病歷”是指將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷完全電子化并超越紙質(zhì)病歷管理模式，提供電子儲存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等功能，主要包括臨床資料、檢驗檢查數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像資料等內(nèi)容 J。因此，電子病歷在內(nèi)容上應(yīng)該囊括原來紙質(zhì)病歷的全部內(nèi)容，而不是簡單地特指由醫(yī)生書寫的部分臨床病歷資料。而其他病歷內(nèi)容的電子化，如檢驗檢查類數(shù)據(jù)、醫(yī)學(xué)影像資料等，往往需要相應(yīng)的專業(yè)軟件系統(tǒng)予以實現(xiàn)，電子病歷系統(tǒng)僅提供數(shù)據(jù)交換接口。這些異構(gòu)軟件之間是否存在技術(shù)壁壘，能否進行順暢的數(shù)據(jù)交換成為實施過程中的技術(shù)瓶頸。如果醫(yī)院沒有上述這些相應(yīng)的軟件產(chǎn)品，那么建成的“電子病歷”所能發(fā)揮的作用就會大打折扣。而我們有些醫(yī)院管理者在進行電子病歷選型時，脫離醫(yī)院信息化建設(shè)實際情況盲目購置，從而導(dǎo)致要么受制于醫(yī)院當(dāng)前信息化建設(shè)基礎(chǔ)薄弱，不得不削減部分功能模塊，達不到預(yù)期目的；要么不得不追加投資進行大規(guī)模的信息化基礎(chǔ)改造。
3 在電子病歷建設(shè)中存在重建設(shè)、輕管理的問題
     在電子病歷的建設(shè)中，不僅僅是購置一套軟件，買一些硬件設(shè)備的問題，而是醫(yī)院對自身醫(yī)療業(yè)務(wù)工作管理進行流程再造和提高的過程，它不是一個階段性工作，而是一項需要不斷改進的持久性管理工作。因此，在確立建設(shè)項目之初，就應(yīng)該從管理工作人手，梳理和解決那些現(xiàn)實且棘手的管理問題。

     首先是因為電子病歷合法性問題以及諸如“知情同意書類、會診記錄類、特殊操作診查報告類”等部分紙質(zhì)病歷資料無法電子儲存問題 ，致使無法真正做到病歷無紙化。由此引發(fā)的病歷打印時間點設(shè)定問題、打印病歷是否需要手工簽字以及如何進行手工簽字的問題、手寫病歷與機打病歷并存情況下的病歷質(zhì)控管理問題等，都需要醫(yī)院主管部門乃至通過立法程序予以規(guī)范和解決；

    其次是因醫(yī)務(wù)人員計算機操作水平參差不齊，以及因手寫病歷工作習(xí)慣的改變等原因造成一線醫(yī)務(wù)人員積極性不高、服務(wù)效率降低等問題，除需要醫(yī)院投入大量的人力和時間組織進行操作技能培訓(xùn)外，更需要醫(yī)院管理決策層面的大力支持；

    第三是電子病歷為方便醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫，系統(tǒng)提供或個人制作的許多病歷模板和知識庫，而部分醫(yī)務(wù)人員因工作責(zé)任心不強，對拷貝粘貼的內(nèi)容不進行認真審核，造成病歷內(nèi)容失真、病歷質(zhì)量下降的問題，因此，需要醫(yī)院加大病案質(zhì)控監(jiān)管力度 ；

    第四是電子病歷還提供了強大的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和決策支持功能，醫(yī)院管理者往往利用這些數(shù)據(jù)進行日常管理，應(yīng)該說這些數(shù)據(jù)絕大多數(shù)是客觀真實的。但也存在部分數(shù)據(jù)因人為原因造成誤差，誤導(dǎo)管理決策的問題，因而，需要管理者對數(shù)據(jù)進行甄別利用；

      第五是電子病歷的數(shù)據(jù)安全問題，既要有完善的硬件技術(shù)支持，又要加強電子病歷分級保密管理，增強使用者的權(quán)限保管意識，增強電子病歷的使用價值 。
      應(yīng)該說，電子病歷建設(shè)自開始實施之日起，就對醫(yī)院管理工作提出許多新的要求，同時也促進了醫(yī)院規(guī)范化管理行為的深化和發(fā)展。這就需要我們醫(yī)院管理者不斷賦予電子病歷新的內(nèi)涵，使之真正成為我們的管理助手。
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