醫(yī)院船電子病歷系統(tǒng)構(gòu)建方法探討

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1 引言
         電子病歷作為醫(yī)療信息化的核心內(nèi)容之一，隨著醫(yī)療信息化的不斷發(fā)展，其研究和應(yīng)用已經(jīng)越來(lái)越深入和廣泛，代表了未來(lái)一個(gè)時(shí)期醫(yī)療信息技術(shù)的重要發(fā)展方向。根據(jù)ISO／TR20514中給出的定義．廣義的電子病歷本質(zhì)上是一個(gè)規(guī)模龐大的l臨床信息庫(kù)，為各類(lèi)不同層次的應(yīng)用提供最基本的信息支持。其中覆蓋了患者過(guò)去、現(xiàn)在、未來(lái)所有的醫(yī)療健康相關(guān)的數(shù)據(jù)【1】。電子病歷系統(tǒng)在整合各類(lèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，可以提供醫(yī)療文檔的結(jié)構(gòu)化組織和自由描述，建立智能高效的醫(yī)療質(zhì)量控制體系、臨床決策支持和管理體系和醫(yī)療科研應(yīng)用體系．并進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享．在各種類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有廣泛的推廣價(jià)值。然而．電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)的多態(tài)性、功能的復(fù)雜性、應(yīng)用的多樣性以及醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性和私密性決定了其構(gòu)建的復(fù)雜性。
2 系統(tǒng)需求分析
        電子病歷系統(tǒng)要解決的核心問(wèn)題包括：(1)各類(lèi)醫(yī)療信息的動(dòng)態(tài)融合．它是生成電子病歷數(shù)據(jù)集的基礎(chǔ)；(2)設(shè)計(jì)各類(lèi)臨床支持系統(tǒng)，只有確實(shí)做到為不同種類(lèi)的電子病歷系統(tǒng)用戶(hù)的日常工作提供輔助和支持，才能真正充分發(fā)揮電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)；(3)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通，它是電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化的意義所在，也是電子病歷系統(tǒng)下一步的發(fā)展方向。醫(yī)院船作為具有一定規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)與岸基醫(yī)院具有很大的相似性，面臨著同樣亟需解決的問(wèn)題。
3 系統(tǒng)設(shè)計(jì)與構(gòu)建
      根據(jù)以上對(duì)電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)要求的概述，可以把建設(shè)電子病歷系統(tǒng)所面臨的問(wèn)題具體歸結(jié)為：如何訪問(wèn)完整的臨床數(shù)據(jù)；如何連接不同接口的系統(tǒng)；如何適應(yīng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程的變動(dòng)；如何降低系統(tǒng)集成的復(fù)雜度；如何解決跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)共享等方面。結(jié)合在醫(yī)院船上建設(shè)電子病歷系統(tǒng)項(xiàng)目的目標(biāo)，設(shè)計(jì)電子病歷系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)如圖1所示。

      系統(tǒng)采用基于IHE (integrating the heahhcare enterprise)開(kāi)放式的構(gòu)架，按照面向服務(wù)和消息驅(qū)動(dòng)的原則，建設(shè)一個(gè)異構(gòu)信息系統(tǒng)(如HIS、LIS、PACS／RIS及CIS)為基礎(chǔ)的、患者為中心的涵蓋患者醫(yī)療信息查詢(xún)、支持醫(yī)療流程優(yōu)化及提高醫(yī)療診治水平的信息共享集成平臺(tái)。以實(shí)現(xiàn)多源異構(gòu)醫(yī)療信息的互認(rèn)、互操作與共享．提高流程標(biāo)準(zhǔn)化、自動(dòng)化．達(dá)到實(shí)用性、可操作性、可靠性、可維護(hù)性強(qiáng)的目的。應(yīng)用IHE架構(gòu)的IHE審計(jì)跟蹤和節(jié)點(diǎn)認(rèn)證(audit trailand node authentication．ATNA)技術(shù)規(guī)范、主索引管理規(guī)范、IHE XDS(the cross—enter．prise document sharing integration profile)文檔共享規(guī)范，可以實(shí)現(xiàn)完善統(tǒng)一的安全管理機(jī)制、建立中央集中的病人主索引、醫(yī)生主索引與醫(yī)療檔案存儲(chǔ)中心數(shù)據(jù)索引，透明地定位到各類(lèi)病例檔案和跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療文檔共享。整個(gè)體系結(jié)構(gòu)主要由3個(gè)核心模塊組成。
3．1 系統(tǒng)集成引擎
     設(shè)計(jì)系統(tǒng)集成引擎的關(guān)鍵是如何針對(duì)異構(gòu)系統(tǒng)的特點(diǎn)，通過(guò)動(dòng)態(tài)配置，實(shí)現(xiàn)集成的即插即用。IHE技術(shù)框架為如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)消息的傳遞和轉(zhuǎn)發(fā)規(guī)則的配置提供了一套通用的準(zhǔn)則，從抽象的集成應(yīng)用需求出發(fā)，規(guī)范了如何應(yīng)用HL7、DI—C0M等標(biāo)準(zhǔn)通信協(xié)議來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)集成。以該標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)框架為基礎(chǔ)進(jìn)行系統(tǒng)集成引擎的設(shè)計(jì)，包括消息解析、工作流驅(qū)動(dòng)、消息發(fā)送等3個(gè)模塊，實(shí)現(xiàn)多系統(tǒng)之間的工作流協(xié)同以及系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集成。系統(tǒng)集成引擎首先通過(guò)各種接口適配器與所連接的不同醫(yī)療信息系統(tǒng)通訊，然后將所得到的私有格式的消息解析后進(jìn)行規(guī)范化處理，使之符合CDA (clinical docu—ment architecture)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范化后的消息通過(guò)消息訪問(wèn)模塊進(jìn)入消息隊(duì)列，最后工作流模塊也可以通過(guò)消息訪問(wèn)模塊按照設(shè)定的流程輸出消息。規(guī)范化的消息在輸出前應(yīng)轉(zhuǎn)換成相應(yīng)信息系統(tǒng)可識(shí)別的私有格式消息。同時(shí)工作流模塊還可以將消息隊(duì)列中的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)到臨床數(shù)據(jù)中心。
3．2 臨床數(shù)據(jù)中心
        對(duì)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的整體建模研究，是建立臨床數(shù)據(jù)中心的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容_引。系統(tǒng)集成引擎在完成異構(gòu)系統(tǒng)之間消息傳遞的同時(shí)，還負(fù)責(zé)從消息隊(duì)列中抽取規(guī)范化后的臨床數(shù)據(jù)，存儲(chǔ)到臨床數(shù)據(jù)中心，通過(guò)集成引擎收集的信息基于CDA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行交換和存儲(chǔ)。根據(jù)XDS技術(shù)規(guī)范，集成引擎提供的數(shù)據(jù)源向文檔目錄數(shù)據(jù)庫(kù)提供臨床文檔，同時(shí)在注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)注冊(cè)元數(shù)據(jù)信息，建立索引，臨床文檔使用者就可以通過(guò)這些索引對(duì)臨床文檔進(jìn)行檢索使用?？梢钥闯?，臨床數(shù)據(jù)中心建立了一個(gè)全局的模塊索引，各種臨床數(shù)據(jù)都有相應(yīng)的目的地描述。HL7 V3提出的參考信息模型(reference informationmodel，RIM)是以醫(yī)療事件(ACT)對(duì)象為索引，對(duì)整個(gè)醫(yī)療數(shù)據(jù)集進(jìn)行概念建模。臨床數(shù)據(jù)中心采用了基于HL7 V3的Top—Down策略展開(kāi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，以RIM 為基礎(chǔ)，建立一整套標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)發(fā)方法(HDF)，使用嚴(yán)格的分析和消息構(gòu)建技術(shù)，把各中數(shù)據(jù)源采集的臨床數(shù)據(jù)集按照標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、可擴(kuò)展的數(shù)據(jù)模型進(jìn)行統(tǒng)一的組織和存儲(chǔ)。
3．3 臨床應(yīng)用模塊
3．3．1 個(gè)性化門(mén)戶(hù)的應(yīng)用整合

        基于JSR 168／286標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)護(hù)工作站中提供Portal相關(guān)的特性和功能。Portal為信息共享平臺(tái)提供了一個(gè)簡(jiǎn)單統(tǒng)一的訪問(wèn)人口．包括應(yīng)用整合、架構(gòu)整合、文檔內(nèi)容管理和協(xié)作服務(wù)。集成視圖工具將從不同數(shù)據(jù)源獲取到的零散信息和數(shù)據(jù)聚集成一個(gè)完整的界面呈現(xiàn)給醫(yī)務(wù)人員，尋求醫(yī)療數(shù)據(jù)的最佳呈現(xiàn)方式．同時(shí)還包括自由文本數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化錄入。
3．3．2 基于HL7 CC0W(clinical context object workgroup)標(biāo)準(zhǔn)的流程自動(dòng)化管理

       通過(guò)這種機(jī)制．當(dāng)用戶(hù)在一個(gè)視圖中查看患者信息時(shí)，其他的視圖會(huì)自動(dòng)同步，為用戶(hù)顯示當(dāng)前患者的相關(guān)信息，避免用戶(hù)頻繁切換視圖，反復(fù)輸入查詢(xún)條件，以查找同一患者基于不同應(yīng)用的數(shù)據(jù)或信息，最大限度地簡(jiǎn)化了用戶(hù)操作，提高了操作效率，降低了出錯(cuò)的可能性。
3．3．3 決策支持系統(tǒng)
         建立數(shù)字化、規(guī)則化的臨床診療指南和其他醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，結(jié)合對(duì)電子病歷的數(shù)據(jù)挖掘、建模和醫(yī)療分析過(guò)程，利用各種智能分析、推理技術(shù)，建立面向疾病診療和過(guò)程管理的輔助決策機(jī)制．基于HL7 CDA等標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療終端進(jìn)行系統(tǒng)集成．使得決策支持能夠真正融入醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐。
3．4 遠(yuǎn)程互聯(lián)模塊
   對(duì)于醫(yī)院船與岸基醫(yī)院之間的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)通信，可以采用直接發(fā)送符合HL7標(biāo)準(zhǔn)的SOAP消息的方式，調(diào)用相應(yīng)服務(wù)獲得需要的病歷數(shù)據(jù)。此時(shí)調(diào)用方相當(dāng)于電子病歷系統(tǒng)中的遠(yuǎn)程客戶(hù)端。如果需要雙向多點(diǎn)電子病歷調(diào)用，則需要在各點(diǎn)都實(shí)施電子病歷系統(tǒng)的條件下，采取邏輯集中的引用分布模式建立符合IHEXDS規(guī)范的虛擬電子病歷服務(wù)中心l41。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的I臨床數(shù)據(jù)中心相似。虛擬電子病歷服務(wù)中心構(gòu)建臨床文檔存儲(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)和臨床文檔注冊(cè)器，其中文檔存儲(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)負(fù)責(zé)存儲(chǔ)需要共享的臨床文檔描述，并預(yù)存相應(yīng)文檔檢索的條件；文檔注冊(cè)器負(fù)責(zé)存儲(chǔ)相關(guān)文檔的元數(shù)據(jù)．XDS規(guī)范是以臨床文檔為描述單元的，故其能適用于任何類(lèi)型的電子病歷系統(tǒng)的文檔信息集成。與臨床數(shù)據(jù)中心的方式不同，會(huì)診各方并不是把電子病歷遷移到集中的區(qū)域中心，而是按照統(tǒng)一的規(guī)劃建立全局的臨床文檔的索引．并以服務(wù)注冊(cè)的形式注冊(cè)到虛擬的電子病歷中心，會(huì)診各方可以根據(jù)自身電子病歷安全性要求和訪問(wèn)權(quán)限對(duì)電子病歷文檔進(jìn)行服務(wù)封裝． 同時(shí)虛擬電子病歷中心可以基于服務(wù)調(diào)用的交換體系實(shí)現(xiàn)電子病歷共享。

4 結(jié)論
       電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開(kāi)展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是醫(yī)療健康檔案的主要信息來(lái)源和重要組成部分。在醫(yī)院船上構(gòu)建合適的電子病歷系統(tǒng)是構(gòu)建海上醫(yī)療信息平臺(tái)的關(guān)鍵技術(shù)之一，具有重要的研究?jī)r(jià)值。同時(shí)醫(yī)院船與岸基醫(yī)院作為互聯(lián)的兩端在系統(tǒng)構(gòu)建上有很大的相似性，醫(yī)院船電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)對(duì)醫(yī)院端的接口改造同樣具有借鑒意義以本地化的電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作為內(nèi)容規(guī)范，借鑒HL7 CDA建立結(jié)構(gòu)定義、HL7 V3信息參考模型(RIM)建立全面的醫(yī)療信息描述模型、IHE XDS建立管理和共享方式、通過(guò)本文設(shè)計(jì)的電子病歷系統(tǒng)的體系結(jié)構(gòu)和模塊設(shè)計(jì)，能夠解決構(gòu)建電子病歷系統(tǒng)的核心問(wèn)題．同時(shí)也為進(jìn)一步的研究奠定了基礎(chǔ)。
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                                                                                                                                           (收稿：2009—12—06)