電子病歷與電子病歷系統

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       隨著新醫(yī)改明確提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，椎進醫(yī)院息化建設”的要求．電子病歷得到了我國各級衛(wèi)生行政管理部門及各級醫(yī)療機構的高度重視．成為醫(yī)療衛(wèi)生信息話最熱門的話題。國家衛(wèi)生部先后頒布了《電子病歷基本架構與數據標準》和《電子病歷基本規(guī)范(試行)》，從技術和管理角對度電子病歷內容進行了規(guī)范，對推動我國電子病歷發(fā)展產生了積極的影響。福州總醫(yī)院作為全軍和全國的數字化試點示范單位，對電子病歷進行了積極探索和實踐，2010年6月在福州總醫(yī)院召開的“全軍數字化醫(yī)院建設研討會”上得到與會領導代表們的高度評價。本文對電子病歷與電子病歷系統進行了系統闡述，以期推動我國電子病歷與電子病歷系統的健康發(fā)展。
1 基本概念
       電子病歷發(fā)展時間較短．其內涵和外延都在不斷探索和發(fā)展中，尚未形成統一的定義。盡管不同的機構對電子病歷的定義有所不同，但基本上都從電子病歷應當包括的信息內容和電子病歷系統應當具備的功能2個方面進行了描述_II。目前，我們通常所指的電子病歷包含了其應包括的信息內容和具備的功能2個方面．由于基本概念、信息內容以及系統功能都不夠明確．影響了電子病歷的發(fā)展，有必要進行進一步明確。
1．1 電子病歷
       電子病歷(electronic medical reeord，EMR)是醫(yī)療機構的醫(yī)務人員對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預所使用的信息、系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據以及影像等數字化的醫(yī)療服務工作記錄口I．是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。它可在醫(yī)療衛(wèi)生服務中作為主要的信息源，取代紙張病歷。這里定義的電子病歷主要指所要包含的信息內容，是靜態(tài)的概念。
1．2 電子病歷系統
      電子病歷系統(electronic medical record system．EMRS)是基于計算機和信息網絡的電子病歷收集、儲存、展現、檢索和處理系統。這里定義的電子病歷系統主要指系統功能方面．是動態(tài)的概念。電子病歷系統強調發(fā)揮信息技術的優(yōu)勢，提供超越紙張病歷的服務功能。電子病歷系統從3個方面展現了其主要功能，分別為：醫(yī)療信息的記錄、存儲和訪問功能：利用醫(yī)學知識庫輔助醫(yī)生進行臨床決策的功能；為公共衛(wèi)生和科研服務的信息再利用功能目
       盡管從概念上可以嚴格區(qū)分電子病歷與電子病歷系統，但由于兩者關系非常緊密，有時并不嚴格區(qū)分，常用電子病歷統稱電子病歷與電子病歷系統。
2 功能定位
2．1 電子病歷信息內容
        ( 1)臨床診療信息全要素記錄。由于缺乏臨床信息系統的支持，我國電子病歷是從病程記錄編輯器發(fā)展起來的．所以．現在還有不少人把電子病程記錄等同于電子病歷，這是對電子病歷認識的一個誤區(qū)。真正的電子病歷是集成和融合了患者在醫(yī)療過程中所有的臨床診療信息，不僅完全可以取代紙張病歷，其內容還遠遠超越紙質病歷的內容，如包括動態(tài)的醫(yī)學影像、藥品耗材廠商、供應商以及檢查檢驗設備等更為詳實的信息。
       (2)僅限在醫(yī)療機構內部。電子病歷就是單個醫(yī)療機構的患者臨床診療信息的全要素記錄． 電子病歷記錄的內容具有法律責任?？玑t(yī)療機構的臨床診療信息共享和個人的健康記錄(如：免疫接種、健康查體、健康狀態(tài)等)應屬于電子健康檔案的管理范疇。
       (3)與電子健康檔案的關系。電子健康檔案(electronic health record，EHR)是以醫(yī)院的電子病歷為主體，以信息共享為核心的健康檔案141。EHR將跨越不同的機構和系統，在不同的信息提供者和使用者之間實現醫(yī)療信息交換和共享。衛(wèi)生部提出構建“基于電子病歷的醫(yī)院信息系統建設”和“基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設”也充分說明了電子病歷與電子健康檔案的定位范圍和主要內容
2．2 電子病歷系統功能范圍
    按系統的功能范圍，電子病歷系統有狹義和廣義之分。
2_2．1 狹義的電子病歷系統
    狹義的電子病歷系統不負責病歷內容的產生，僅負責收集、儲存、展現、檢索和處理[51。這樣，醫(yī)囑、病程記錄編輯器等系統都不屬于電子病歷系統，而應統一納入到臨床信息系統范疇。
2_2_2 廣義的電子病歷系統
        廣義的電子病歷系統不僅負責電子病歷內容的收集、儲存、展現、檢索和處理，而且所有與電子病歷有關的系統都屬于電子病歷系統范疇。這樣，不僅醫(yī)囑、病程記錄編輯器屬于電子病歷系統，PACS／RIS、LIS、重癥監(jiān)護系統、手術麻醉系統以及護理系統等與電子病歷內容相關部分(如：診斷報告系統)都屬于電子病歷系統范疇，但科室管理部分(如：科室內部的排班、預約、工作量統計等功能)不屬于電子病歷系統。
3 建設目標
        電子病歷系統是以患者為中心的全醫(yī)療過程的數據記錄，是建立在醫(yī)囑、檢驗、醫(yī)學影像、心電、手術麻醉以及護理等各類臨床信息系統基礎上，以滿足l臨床診療現場的信息需求和改善醫(yī)生臨床決策為目的的綜合信息平臺，完整的l臨床數據集成、展現以及智能化應用成為電子病歷發(fā)展的目標，其發(fā)展應用最大程度代表醫(yī)院數字化建設水平。因此，可以用“無紙化存儲、一體化展現、智能化應用”來高度概括電子病歷應具備的核心要素和建設目標。
3．1 無紙化存儲

       無紙化存儲是實現電子病歷的必要條件，如果一家醫(yī)院還達不到無紙化存儲的要求，就不能稱為真正意義上的電子病歷，所以實現無紙化電子病歷是要具備一定條件的。

      日本制定了醫(yī)療信息電子存儲的三原則，即真實性、可讀性和保存性。美國在1996年通過的醫(yī)療保險流通與責任法案(health insurance portability and accountability act，HIPAA)建立了醫(yī)生、醫(yī)院以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機構在處理電子健康信息時(如醫(yī)療記錄和患者賬戶)需要達到的基本標準和行動指南，為醫(yī)療信息的共享奠定了基礎參照El本、美國電子病歷的管理規(guī)范，根據衛(wèi)生部對病歷管理的相關要求，結合我國實際情況．筆者認為實現無紙化電子病歷應具備以下主要條件：
     (1)全面性。即電子病歷至少應包括紙質病歷的所有內容。這就要求醫(yī)院實施非常完整的以患者為中心的臨床信息系統，并進行很好的集成，構建臨床數據中心(clinical data repository，CDR)是實現電子病歷全面性的必然途徑。
臨床數據中心是電子病歷系統的核心組成部分．通過對各類臨床數據進行標準化、結構化地表達、組織和存儲，為醫(yī)
院各類信息化應用提供一個統一的、完整的數據中心．實現患者門診、住院、查體等醫(yī)療數據集成和長期大容量存儲管理。
     (2)可讀性?？勺x性體現在保存格式和病歷內容的標準化，即電子病歷的保存和管理不能依附于任何獨立廠商的數
據格式，而應采用國際公認的標準數據語言(如XML、DICOM等)來進行存儲和管理。為了確保記錄的數據和信息持久、準確的可用，必須依賴于一套統一的受控醫(yī)學詞匯表(controlled medical vocabulary，CMV)。一般需要使用標準術語體系來建設CMV，廣泛使用的標準術語體系包括ICD～10、LOINC、SNOMED—CT等。同時，也應采用可理解的自然語言進行描述．絕不能采用非標準的編碼進行描述。
    (3)真實性。真實性主要體現在實時性和不可篡改性，即能夠實時記錄從各種l臨床信息系統采集到的診療信息和醫(yī)護人員記錄的主客觀信息，應具備符合“電子簽名法”要求的數字簽名，記錄的內容應具備防篡改功能和不可抵賴性，即使因某種原因需要修改，應詳細記錄修改人和修改時間。
    (4)隱私性。能夠尊重和保護患者的隱私權，除經治醫(yī)生外．沒有經過患者同意．一般用戶不得以任何形式訪問病歷內容。若確因科研需要訪問電子病歷，應采用技術手段對患者個人信息與電子病歷信息分別建模．最大程度地獲得安全保障，并能夠方便地為l臨床研究提供匿名的電子病歷數據。
    (5)安全性。應采用完備的技術和管理手段確保電子病歷信息的安全，如雙機熱備、異地備份等，如果實現了無紙化電子病歷，而沒有完備的備份措施，一旦出現故障，后果將是災難性的。
3-2 一體化展現
    電子病歷內容主要通過集成展現系統進行展現，它以圖形化界面全面展示患者診療信息．減少了醫(yī)務人員多次啟動
不同子系統的重復操作，可直觀有效地調閱、查詢、檢索和對比不同的診療信息，實現快速瀏覽、書寫等各種功能，極大地提高了工作效率，為醫(yī)師提供了利用患者信息的最有效途徑。醫(yī)生工作站作為臨床信息系統的重要部分和電子病歷系統的核心部件，既是電子病歷的信息源，也是電子病歷最重要的展現載體。福州總醫(yī)院在全面實施醫(yī)學影像病理、超聲、胃鏡、心電、檢驗、監(jiān)護、麻醉、醫(yī)囑、病程記錄以及護理等20多個臨床
信息系統的基礎上，建立了符合標準規(guī)范的臨床數據中心，實現了患者信息全要素記錄和融合，并在醫(yī)生、護士工作站中廣泛應用電子病歷集成展現功能．實現診療信息全視圖瀏覽，具體情況如圖l所示。

圖1 科室瀏覽界面科室綜合瀏覽界面突顯病情變化、新人、手術、危重患者等關鍵信息，便于醫(yī)生及時掌握全科診療情況和特殊患者信息。
      患者綜合瀏覽界面見圖2， 以事件和時間為坐標組成二維空間，能夠快速、準確地瀏覽患者入院以來主要診療事件、病情變化情況，可按圖形展示各類檢查、檢驗內容．并按顏色顯示陽性記錄，使患者診療信息一目了然。

      患者體征瀏覽界面見圖3．

在該圖上可以快速準確地對生命體征、醫(yī)囑以及檢查檢驗等重要臨床信息進行瀏覽。關鍵指標功能是針對各病種定義相應指標，有效方便了醫(yī)生診療。
3．3 智能化應用
     智能化應用能夠有效地改善醫(yī)生的臨床決策水平．是電子病歷系統的另一核心價值，主要表現在具有醫(yī)療過程管理能力、電子化臨床路徑、閉環(huán)醫(yī)囑、臨床知識庫和臨床輔助決策支持系統的實施和應用。我院電子病歷系統集成了知識庫和I臨床路徑功能，可對診療活動實現全程管控，有效提升了智能化水平．具體情況如圖4所示。
3．3．1 集成臨床路徑
     臨床路徑是一種診療標準化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費用為特征，按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案．根據病情合理安排住院時問和費用。它不僅可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，還可以規(guī)范診療行為應完成的時間等，增強了診療活動的計劃性。電子化臨床路徑打破了紙質臨床路徑教科書式的工作指
導流程，完全嵌入到計算機化醫(yī)囑錄入系統(醫(yī)囑系統)中．以更加規(guī)范的計算機控制方式進一步減少了人為因素造成
的不確定性．以電子化方式更加高效規(guī)范地完成～ 整套臨床醫(yī)療服務。
3．3_2 閉環(huán)醫(yī)囑管理
  在整個醫(yī)療過程中．醫(yī)囑是否及時執(zhí)行具有十分重要的l臨床意義。在電子病歷系統中，圍繞整個醫(yī)囑處理過程，基于工作流技術構建了一個閉環(huán)的醫(yī)囑管理系統，將醫(yī)囑從下達、轉抄、校對一直到執(zhí)行以及執(zhí)行結果的監(jiān)控、反饋整個過程進行管理。對醫(yī)囑執(zhí)行過程進行全程監(jiān)控、糾正和信息反饋．減少了醫(yī)療差錯．確保了用藥安全閉環(huán)醫(yī)囑的實現還有賴于移動醫(yī)護工作站的實施，通過PDA和移動計算機實現了床旁患者生命體征的采集和醫(yī)囑的執(zhí)行。通過移動護士工作站．護士可以在床旁實時查看患者的基本信息、體征信息以及醫(yī)囑信息；實時執(zhí)行床旁體征信息采集；醫(yī)囑按照臨床路徑進行拆分，自動提醒護士本班次應該執(zhí)行的醫(yī)囑；實時記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，跟蹤醫(yī)囑的全生命周期：按照患者的護理等級、手術情況等信息，自動提醒護士什么時候應該測量病人的體溫、血壓、體重等信息；查看患者的檢查、化驗預約信息；自動統計出入量等。
3．3．3 臨床決策支持系統
     電子病歷系統中的臨床決策支持功能可以實時地為I臨床醫(yī)生的診療活動提供各種信息支持，通過智能、主動的提醒，實現降低醫(yī)療差錯、提高醫(yī)療質量的目標，具體表現為：
     (1)確保合理安全用藥。在醫(yī)生下達用藥醫(yī)囑時，可以為其提供藥品使用說明的查詢；藥物配伍禁忌、藥物相互不良作用檢測．使醫(yī)生在下達醫(yī)囑時避免用藥錯誤。
     (2)輔助診療信息決策支持。基于臨床診療指南，自動提出可供醫(yī)生參考的初步診斷意見，根據診斷意見，自動提出進一步治療的建議。
4 發(fā)展趨勢
4．1 更加人性化
       以患者為中心的醫(yī)院服務模式不僅是工作流程的改變．更是服務理念的進化。電子病歷正是以患者為中心這一理念最好的實現平臺，為醫(yī)生、護士、藥劑師等各類用戶提供更高效、智能的工作環(huán)境：也給患者帶來更靈活、舒適、便捷的就診體驗。
    從單純考慮到數據的采集、存儲、安全性等向數據的分析、利用，以提高醫(yī)療服務質量、提供決策支持等方向轉變，主要表現在臨床數據倉庫的建設和數據挖掘的廣泛應用等。對大量數據進行建模、預測以及聯機分析等處理，從中開發(fā)、利用或發(fā)現某些新信息、新知識，為醫(yī)院領導、臨床醫(yī)生及醫(yī)院藥學工作提供有用的信息及決策依據。
4-2 更加標準化
    信息標準是信息能夠共享和交換的基礎。如果沒有統一和規(guī)范的信息代碼，即使有統一和完整的電子病歷結構，病歷也不能得到真正的共享。目前，標準化工作得到國家衛(wèi)生部領導的高度重視，相繼著手制定了“國家衛(wèi)生信息標準基礎框架”、“醫(yī)院基本數據集標準”、“公共衛(wèi)生信息系統基本數據集標準體系”和“電子病歷基本架構與數據標準”等，相信隨著標準化建設的進一步發(fā)展．未來電子病歷的標準化將會更加完善。
4．3 區(qū)域一體化
     從單一醫(yī)院內部的信息化建設向醫(yī)院集團內統一的信息系統及區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生一體化方向發(fā)展，主要表現在頂層架構設計時更加重視信息標準化和系統集成平臺等。電子病歷的最終階段是對EHR的全面支持。綜合性醫(yī)院中豐富的醫(yī)療信息資源可以通過醫(yī)療信息標準化、數據互操作等技術實現與區(qū)域醫(yī)療的一體化發(fā)展。它能夠為小型診所、?？崎T診、社區(qū)醫(yī)院等規(guī)模較小的醫(yī)療設施提供包括患者既往病歷、醫(yī)學影像、檢查檢驗結果等在內的臨床信息支持；向
衛(wèi)生主管部門提供區(qū)域內疾病分布情況、衛(wèi)生資源利用率、疫情預警等信息，輔助區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的決策制定．預防及監(jiān)控重大疫情：為醫(yī)療研究中心、醫(yī)學院提供完整的臨床數據樣本和醫(yī)療教學信息，以支持循證研究和實例教學；為區(qū)域內人群提供基于互聯網的醫(yī)療信息查看、醫(yī)患交流、就診預約等服務[91。
5 幾點建議
     (1)推行電子病歷要循序漸進。因為我國絕大部分醫(yī)院還達不到以上無紙化電子病歷的5個原則，甚至達到第一個原
則．即全面性的醫(yī)院都很少，這就意味著絕大部分醫(yī)院是手工與電子并軌運行， 電子部分也可能是部分符合規(guī)范部分不太符合規(guī)范，而且要持續(xù)很長時間。在這種情況下將推行電子病歷分為3個階段，并分別制定不同的規(guī)范可能更為合適：
     第一階段，要承認打印病歷并手工簽名的合法性。當醫(yī)院僅部分病歷內容實現電子化時，如果能夠承認這部分內容打印并手工簽名歸檔的合法性，一定會極大改善醫(yī)院的流程和工作效率，提高醫(yī)院及醫(yī)護人員實施電子病歷的積極性。在這方面總后衛(wèi)生部起到了示范作用。去年，總后衛(wèi)生部制定的《軍隊醫(yī)院電子病歷管理辦法》就是基于打印病歷的合法性，該措施有效促進了軍隊醫(yī)院電子病歷的發(fā)展。
    第二階段，承認PDF格式病歷電子化的合法性。PDF文檔是國際公認的符合規(guī)范的標準化文檔格式．使用電子簽名
后的PDF文檔可以安全可靠的用于企業(yè)之間電子文檔交換和電子合同簽署。當醫(yī)院實施了全面的臨床信息系統，病歷的全部內容都可以實現電子化，但義達不到無紙化電子病歷的5個原則時．可以以PDF格式進行歸檔。解放軍25l醫(yī)院在這方面就進行了很好的嘗試，也取得了不錯的效果。但由于PDF格式僅能進行一般的閱讀和瀏覽．無法進行深層次的數據挖掘、分析和處理，以PDF格式保存的病歷僅能稱為病歷的電子化，還不是真正意義上的無紙化電子病歷。
     第三階段，承認無紙化電子病歷的合法性。當醫(yī)院構建完整的lI每床數據中心，達到以上5個原則時可以承認其無紙化電子病歷的合法性但為了既認真又嚴肅地對待這個問題．筆者認為應按照無紙化電子病歷五原則，即全面性、可讀性、真實性、隱私性和安全性制定可操作的實施細則，確保電子病歷的健康發(fā)展。不過，要達到第三階段難度非常大，目前在國內尚未出現能夠達到第三階段的醫(yī)院．在這種情況下推行無紙化電子病歷，是否可以采用進行試點、試行到正式生效這種方法更為穩(wěn)妥和有效呢?
       當然。把推行電子病歷分為3個階段，主要是從宏觀和歷史發(fā)展的角度進行歸類．并不是說醫(yī)院推行電子病歷一定要經歷第一階段、第二階段才能達到第三階段。具體到某一家醫(yī)院特別是新建的醫(yī)院，如果條件具備，完全可以直接實現無紙化的電子病歷。
      (2)實行電子病歷準人制度。現在醫(yī)療儀器的生產和銷售、藥品的生產和銷售都有相應的認證機制，由于電子病歷對安全性有很高的要求，更應該有相應的認證機制進行安全和有效性保證。雖然現在法律承認電子病歷的合法地位，但也不能保證所有醫(yī)院的電子病歷都具有合法和有效性，只有那些經過安全認證的電子病歷系統才具有合法和有效性。電子病歷認證機構的設置主要有2種途徑：(1)由政府組建的或者授權的機構擔任，以政府信用作為擔保；(2)通過市場的方式建立，在市場競爭中建立信用。為了保障我國電子病歷的健康發(fā)展，由政府組建的或者授權的機構擔任電子病歷的安全認證機構還是非常有必要的。

    (3)加強電子病歷系統研究。前面已經講過，取代紙張病歷不是發(fā)展電子病歷的唯一目標，其核心價值是滿足臨床診療現場的信息需求及能夠有效改善醫(yī)生的臨床決策，這就對電子病歷系統提出了更高的要求，無論是電子病歷與電子病歷系統的概念與聯系、電子病歷的內容、標準化以及電子病歷系統的內涵與外延等都需要進一步研究㈣。
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                                                                                                        (收稿：2010～07—22 修回：2010—08—25)