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電子病歷運維與醫(yī)療質(zhì)量管理
如何通過對電子病歷的事前控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制,有效規(guī)避電子病歷運行過程中可能出現(xiàn)的新問題,充分利用電子病歷規(guī)范、快捷、易保存、易修改、易檢索、資源共享等優(yōu)勢¨ 進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理,是電子病歷實施過程中醫(yī)院管理部門面臨的新課題。我院從2008年初開始實施電子病歷,2009年一季度基本完成,在電子病歷質(zhì)控方面開展了一些工作并取得了一定的效果。
1 事前控制
1.1 研究規(guī)范電子病歷研發(fā)之前我們首先對現(xiàn)有的相關規(guī)范進行了認真學習和研究,重點包括江蘇省《病歷書寫規(guī)范(第四版)》、江蘇省《<病歷書寫規(guī)范>若干問題的說明》、《江蘇省住院病歷評定標準》、《江蘇省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量缺陷判定標準[2006]》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》以及醫(yī)院內(nèi)部關于病歷質(zhì)量管理的相關規(guī)定,對照以上規(guī)范,結合電子病歷的特點,明確電子病歷質(zhì)控的重點。
1.2 查閱文獻相關資料顯示,電子病歷常見質(zhì)量缺陷為:疾病診斷、手術名稱不規(guī)范;醫(yī)務人員漏簽名;人院記錄的現(xiàn)病史不全面、主訴不規(guī)范、個人史簡單、既往史簡單或前后矛盾;首次病程記錄的病例特點冗長無重點;出院記錄的診治經(jīng)過簡單;過分依賴模板或復制粘貼功能,各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同,病歷內(nèi)在質(zhì)量不高,超時或提前完成病歷記錄。電子病歷標準滯后、軟件本身問題、醫(yī)院管理者對電子病歷缺乏深刻的認識和有效的監(jiān)控手段也是影響電子病歷運行和醫(yī)療質(zhì)量管理的重要因素J。結合規(guī)范、查閱資料和我院運行的實際,信息處協(xié)同醫(yī)務處制定了電子病歷質(zhì)控點。
1.3 模板審核我院實行模板制作三級審核流程,即模板必須經(jīng)過個人、科主任和醫(yī)務處三級審核后方可投入使用。
1.4 完善診斷和手術名稱為確保各種表單所填寫診斷和手術名稱規(guī)范,醫(yī)院對正在使用的ICD一10和ICD—S庫進行了完善并針對臨床醫(yī)生組織統(tǒng)培訓。
1.5 研發(fā)測試和培訓在電子病歷本地化研發(fā)和測試過程中,信息處圍繞電子病歷質(zhì)控點進行方案制定并重點測試和培訓。
1.6 制定規(guī)范在上述工作的基礎上,參照相關資料,結合電子病歷推廣過程中出現(xiàn)的問題,制定了《蘇北醫(yī)院電子病歷書寫規(guī)范》,其中重點對電子病歷的權限管理、打印流程、病歷歸檔調(diào)閱等進行了明確規(guī)定。
2 環(huán)節(jié)控制
2.1 格式提醒包括哪些表單該另立標題(標題居中),哪些表單該另立專頁。尤其是對一些細節(jié)進行了特別關注,如病程記錄1行內(nèi)容記錄超過1/2,醫(yī)師換行右頂格簽字;而病程記錄1行內(nèi)容記錄不超過1/2,則醫(yī)師必須同行右頂格簽字。
2.2 時間提醒病歷書寫規(guī)范規(guī)定部分病歷記錄必須在規(guī)定時間內(nèi)完成,如入院記錄必須于入院24小時內(nèi)完成,首次病程記錄必須8小時內(nèi)完成,上級醫(yī)師審簽必須于72小時內(nèi)完成等。系統(tǒng)通過預設置,提前以短信提醒當事醫(yī)生,過期被鎖定的病歷,需要到醫(yī)務處說明原因“解鎖”后方可繼續(xù)書寫。該記錄同時作為歷史記錄保存供考核時參考。
2.3 表單內(nèi)在質(zhì)控一是病歷書寫重點項目進行結構化控制:如首程記錄必須包括診斷依據(jù)及診斷、主要鑒別診斷、診療計劃,該部分內(nèi)容缺省,系統(tǒng)將拒絕存盤。二是男性病人人院記錄自動隱藏月經(jīng)史和生育史、婦科體檢內(nèi)容。三是新人院和手術病人必須連續(xù)記3天病程錄,病危病人必須每天至少記1次病程錄等。四是所有表單提交之前,根據(jù)需求,或做空項提醒,或者拒絕提交。
2.4 表單間質(zhì)控一是術前小結、手術審批書、手術知情同意書和手術記錄4表單之間相關內(nèi)容自動關聯(lián)。醫(yī)務人員書寫手術記錄時,如果未完成術前小結、手術審批書和手術知情同意書,系統(tǒng)予以自動提醒。二是基本信息一次填寫,所有表單共享。
2.5 記錄內(nèi)容質(zhì)控如主訴超過20字予以提醒;糖尿病病人家族史描述;肝硬化病人煙酒嗜好描述;哮喘病人過敏史描述? ?
2.6 合理用藥監(jiān)控除嵌人合理用藥軟件,對配伍禁忌、超劑量使用、特殊人群用藥給予提醒外,系統(tǒng)提供住院病人二聯(lián)、三聯(lián)使用抗菌藥物查詢平臺,質(zhì)控部門根據(jù)該平臺提供的數(shù)據(jù),查詢病人的藥敏試驗、病程記錄是否規(guī)范。
2.7 表單查詢平臺該平臺主要用于質(zhì)控部門對重點問題集中監(jiān)管,如查詢指定時間段撰寫的所有首程或手術記錄,供質(zhì)控專家檢查內(nèi)在質(zhì)量。
2.8 質(zhì)控反饋平臺對查出的質(zhì)量問題通過網(wǎng)絡質(zhì)控平臺進行發(fā)布和反饋。
2.9 質(zhì)量考核平臺建立在院病歷質(zhì)量評分數(shù)據(jù)庫并支持動態(tài)維護,主要用于對在院病歷進行評分考核。
2.10 手術分級管理一方面根據(jù)手術級別和醫(yī)務人員職稱,對手術醫(yī)生資質(zhì)給予提醒。同時系統(tǒng)可以根據(jù)手術級別分類查詢在院病人,供質(zhì)控人員對重點病人重點監(jiān)控。
2.1 1 病歷安全管理通過嚴格的權限設置、有痕修改、用戶名和密碼管理達到保證病歷安全的目的。
2.12 優(yōu)化電子病歷軟件系統(tǒng)優(yōu)化電子病歷軟件系統(tǒng)是電子病歷質(zhì)量控制的基礎,鼓勵醫(yī)護人員在工作中發(fā)現(xiàn)問題及時上報,對電子病歷使用過程中出現(xiàn)的不足和缺陷環(huán)節(jié)不斷改進。
3 終末控制
3.1 藥品使用控制平臺一是按醫(yī)療組定期統(tǒng)計藥占比、進口藥品占比、推薦用藥占比、出院病人人均藥品費和I類切口抗菌藥物使用情況,并根據(jù)考核標準進行獎懲。二是利用“雙糾平臺”對藥品使用情況進行排序,排序結果由醫(yī)務處組織專家討論,對連續(xù)排序位居前列的藥物暫停使用,對連續(xù)排序位居前列的醫(yī)師由紀委、醫(yī)務處、藥劑科聯(lián)合進行誡勉談話。
3.2 質(zhì)控反饋平臺質(zhì)控人員對出院病歷進行抽查,并通過網(wǎng)絡質(zhì)控平臺對存在的問題進行發(fā)布和
反饋。
3.3 質(zhì)量考核平臺建立出院病歷質(zhì)量評分數(shù)據(jù)庫并支持動態(tài)維護,主要用于對抽查的出院病歷進行評分考核。
3.4 完善電子病歷歸檔調(diào)閱。
3.5 落實相應的管理制度、獎懲辦法、嚴格獎懲。
4 展望與討論
如何防止電子病歷運行過程中過度依賴模板,有效預防復制拼接是目前電子病歷運行過程中的比較突出的問題。電子病歷在實際運行過程中的法律地位和公信力不明朗,《電子病歷基本規(guī)范(試行)》未能窮盡《病歷書寫基本規(guī)范》中某些條款,致使醫(yī)院在電子病歷實際運行過程中還面臨很多問題。如何更好地利用電子病歷為科教研服務,電子病歷如何適用病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管動態(tài)變化的需求,如何實現(xiàn)臨床路徑與電子病歷的有機整合,如何實現(xiàn)區(qū)域電子病歷共享??是未來研究電子病歷要關注的主要問題。
參考文獻
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