淺談電子病歷對(duì)診斷學(xué)教學(xué)的影響及對(duì)策

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        隨著現(xiàn)代科技及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)在社會(huì)的廣泛應(yīng)用及迅猛發(fā)展，以病人信息為中心醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Infor．mationSystem，HIS)正朝著高度集成化和多媒體化的方向發(fā)展，電子病歷(Electronic Medical Record，EMR)正式成為其中重要的一員f1)，并在越來(lái)越多的醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用。電子病歷給臨床工作帶來(lái)了極大的便利，也是醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展不可缺少的重要組成部分，同時(shí)也給診斷學(xué)教學(xué)提出了新的要求。
1 電子病歷對(duì)診斷學(xué)教學(xué)的益處
       所謂電子病歷是將傳統(tǒng)紙質(zhì)病案完全電子化，并超越紙質(zhì)病案管理模式，提供電子存儲(chǔ)、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等等f(wàn)2)。病歷中首次病程記錄需要在6小時(shí)之內(nèi)完成，住院病歷需要在24小時(shí)之內(nèi)完成，危重病人需要隨時(shí)記錄，傳統(tǒng)的手寫(xiě)病歷耗時(shí)較長(zhǎng)，而且在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏記等情況，這樣就需要重新書(shū)寫(xiě)；再加上若時(shí)間倉(cāng)促，可能字跡不工整或潦草，甚至可能無(wú)法認(rèn)出是什么字，可能被上級(jí)醫(yī)生檢查時(shí)因?yàn)樽舟E不工整受批評(píng)，還可能需要重寫(xiě)，以上這些情況都浪費(fèi)了大量的時(shí)間重復(fù)勞動(dòng)；病情較輕的患者有些癥狀或體征是相似的，數(shù)天的病程記錄可能有一部分重復(fù)的內(nèi)容，手寫(xiě)速度較慢，效率相對(duì)低下。電子病歷可以新建一個(gè)有關(guān)常見(jiàn)疾病的體征、鑒別診斷、診療計(jì)劃的模板，需要時(shí)可以直接復(fù)制，也可以復(fù)制該患者或其他患者的病歷資料的內(nèi)容，病歷資料包括了以前和現(xiàn)在的住院病歷、病程記錄、出院小結(jié)，這樣可以避免重復(fù)勞動(dòng)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字可以及時(shí)修改，大大節(jié)約了實(shí)習(xí)醫(yī)生和年輕醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間，可以有更多的時(shí)間關(guān)注病人的其他診療情況及自身學(xué)習(xí)。電子病歷提高了臨床醫(yī)生的工作效率，確保了病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范和完整，加強(qiáng)了病歷質(zhì)量的監(jiān)控，擴(kuò)大了紙張病歷的內(nèi)涵(3)。
2 電子病歷對(duì)診斷學(xué)教學(xué)的負(fù)面影響
2．1 病歷質(zhì)量下降從臨床反饋回來(lái)的信息也提示，由于電子病歷存在模板、復(fù)制、粘貼等功能，同學(xué)們?cè)谂R床實(shí)習(xí)寫(xiě)病歷的過(guò)程中過(guò)多的依賴(lài)模板，遇到新病人即首先想到復(fù)制類(lèi)似疾病的患者的病歷，常常會(huì)出現(xiàn)一份病歷中只有病人基本信息是改過(guò)的，其他的內(nèi)容幾乎沒(méi)變，可能會(huì)出現(xiàn)病區(qū)中所有高血壓病患者的鑒別診斷都是一樣的，沒(méi)有主次之分。還有直接把首次病程記錄的內(nèi)容復(fù)制到后幾天的病程記錄中，從入院到出院的病程記錄內(nèi)容幾乎是一樣的。
    電子病歷中復(fù)制過(guò)程中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)格式的改變或遺漏，而這些有時(shí)不能分辨，上級(jí)醫(yī)生審核時(shí)才看到，有的甚至出院后才發(fā)現(xiàn)。模板有的是年輕醫(yī)生自己制作的，未必經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)生的審核，并不是所有的模板都是優(yōu)秀的病歷，可能還存在著或多或少的缺項(xiàng)或者缺陷，而同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)的過(guò)程中可能還不會(huì)分辨模板是否優(yōu)秀，就會(huì)盲目以模板為學(xué)習(xí)內(nèi)容，缺少了自己的思考和判斷，很難寫(xiě)出優(yōu)秀的病歷。以上這些情況都導(dǎo)致了同學(xué)們書(shū)寫(xiě)的病歷的次數(shù)減少，強(qiáng)化記憶病歷內(nèi)容的次數(shù)減少，病歷質(zhì)量有所下降。
2．2 臨床思維能力下降病歷書(shū)寫(xiě)屬于“科學(xué)記錄”，是“撰寫(xiě)論文”的開(kāi)始，是臨床資料積累的過(guò)程，是提高業(yè)務(wù)能力必要的手段，每一份病歷都是一次經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)和積累。電子病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中很多內(nèi)容是可以復(fù)制的，尤其是病情相似的患者可能復(fù)制后修改，相對(duì)節(jié)約了很多的時(shí)間，提高了工作效率。同學(xué)們?cè)谂R床工作中有時(shí)懶惰拖沓，常常直接復(fù)制粘貼其他患者的病歷或者模板，自己不根據(jù)患者的具體情況具體分析，會(huì)出現(xiàn)“不同患者病情演變是一樣的”，這樣的情況屢見(jiàn)不鮮。例如急性白血病化療時(shí)需要重點(diǎn)觀察化療藥物的相關(guān)副作用，患者的耐受情況，化療后要注意骨髓抑制期可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染、貧血、出血，密切觀察血常規(guī)的變化，調(diào)整治療方案。而很多同學(xué)病歷書(shū)寫(xiě)中簡(jiǎn)單的復(fù)制粘貼，每天的癥狀體征都是一樣的，沒(méi)有病情演變的過(guò)程，沒(méi)有重點(diǎn)觀察內(nèi)容的記錄，沒(méi)有對(duì)陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查異常的分析，沒(méi)有對(duì)可能出現(xiàn)病情演變的評(píng)估，沒(méi)有對(duì)療效的評(píng)價(jià)，這些內(nèi)容都是臨床思維能力的表現(xiàn)。同學(xué)們往往過(guò)多的注重完成病歷這個(gè)形式，又想著有現(xiàn)成的內(nèi)容可以復(fù)制，往往不愿意自己動(dòng)腦筋分析病情，導(dǎo)致臨床思維能力下降，業(yè)務(wù)能力提高緩慢。
2．3 淡化病歷書(shū)寫(xiě)重要性上級(jí)醫(yī)生有時(shí)到患者快出院甚至出院后才審查病歷和簽字，有時(shí)候一份病歷改動(dòng)很少，
這樣導(dǎo)致有的同學(xué)會(huì)認(rèn)為寫(xiě)病歷是上級(jí)醫(yī)生派給的“任務(wù)”，匆匆忙忙“糊任務(wù)”似的完成。沒(méi)有把病歷作為一份法律文件來(lái)對(duì)待，沒(méi)有把它認(rèn)為是自己學(xué)習(xí)和提高的必要幫助，從思想上不重視病歷書(shū)寫(xiě)，更不注重病歷質(zhì)量。
3 對(duì)策
3．1 加強(qiáng)醫(yī)師素養(yǎng)訓(xùn)練提高責(zé)任心出現(xiàn)病歷質(zhì)量下滑，臨床思維能力下降，跟醫(yī)學(xué)生們?cè)诠ぷ髦胸?zé)任心不強(qiáng)、粗心大意、懶惰拖沓有著很大的關(guān)系。首先，就要讓同學(xué)們意識(shí)到書(shū)寫(xiě)病歷的重要性。老師們需要從課堂中和臨床實(shí)踐鍛煉中時(shí)刻培養(yǎng)同學(xué)們的責(zé)任心，讓他們意識(shí)到病歷是一份“法律文件”（4)。目前醫(yī)患糾紛并不少見(jiàn)，醫(yī)生需要“舉證倒置”，而病歷正是醫(yī)生的重要依據(jù)，如果書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤、遺漏，未能反應(yīng)患者病情的真實(shí)情況，可能給醫(yī)院、個(gè)人帶來(lái)不良后果。醫(yī)學(xué)生們或年輕醫(yī)生認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，不僅可以消除可能存在的醫(yī)患糾紛隱患，而且可以培養(yǎng)自己的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。其次，老師們要以身作則。