運用電子病歷對其進行監(jiān)控

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       病案是醫(yī)療過程中的醫(yī)療記錄，是醫(yī)療、教學和醫(yī)院科學研究的重要資料，也是相關(guān)案件的法律依據(jù)；其真實反映診療和診療常規(guī)的執(zhí)行情況，及在疾病診療過程中的臨床診斷、輔助檢查、治療措施、手術(shù)效果、搶救治療的科學性、合理性。病案質(zhì)量可以反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平[1]，病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容。隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全備受重視，醫(yī)院及醫(yī)務部門實時掌握全院住院患者，特別是對危重患者的檢查、治療及病歷書寫等情況，并實時反饋質(zhì)控整改意見，及時抓好醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾份，提高醫(yī)師的質(zhì)量意識、安全意識和病歷書寫自覺性具有重要意義[2]。醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和電子病歷的全面應用，為醫(yī)院緊抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供了新思路和新方法。

 1 .運行病歷書寫時效性監(jiān)控

      住院患者眾多，每天都有入院和出院，醫(yī)院對病歷按時書寫情況難以全面檢查，一般實行抽查制。許多住院醫(yī)師抱有僥幸心理，不按規(guī)定時間書寫病歷，而是利用值班、假日等時間突擊寫病歷，個別醫(yī)師甚至在患者出院后還未開始寫病歷，給醫(yī)療安全帶來很大隱患；由于時間問隔較長，住院醫(yī)師對患者具體情況記憶不清，病歷書寫套話多或前后不符，影響了病歷的真實性。本院2007年推行電子病歷系統(tǒng)后，向軟件公司提出把醫(yī)師每次操作的時間記載下來，醫(yī)務處利用PowerBuilder 9.0和SQL 2003等知識和技術(shù)，基于HIS數(shù)據(jù)庫設計出查詢統(tǒng)計軟件，對全院運行病歷書寫情況進行實時查詢統(tǒng)計，以核查《病歷書寫基本規(guī)范》落時情況。由于該查詢工具把所有病歷書寫中有關(guān)時間限制的規(guī)定都固化在軟件中，如：搶救結(jié)束后6個時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄，患者入院后24小時內(nèi)完成住院志，8 小時內(nèi)完成首次病程記錄，患者入院48小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄，24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄，一般患者3天內(nèi)書寫一次病程記錄等，通過這個軟件隨時查詢，全院所有未按規(guī)定時間及時書寫病歷的管床醫(yī)師姓名及患者情況都顯示出來，實現(xiàn)了對全院所有運行病歷書寫情況的篩查，醫(yī)務處或質(zhì)量控制部門據(jù)此對醫(yī)師進行質(zhì)控處罰，每月在醫(yī)療質(zhì)控簡報上公布，對病歷書寫的時效性實現(xiàn)了有效監(jiān)管。促使醫(yī)師按時書寫病歷，徹底杜絕了患者出院后還未寫病歷情況，也有效提高了出院病歷及時回收率。

 2 .危重患者病歷重點監(jiān)控

       隨著我國法律制度的不斷完善，人們的法制觀念和自我保護意識日益加強，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢。有效加強監(jiān)管，控制和減少醫(yī)療糾份，提高醫(yī)療質(zhì)量，各家醫(yī)院都把危重患者監(jiān)控列為工作重點。本院規(guī)定所有的醫(yī)囑均應及時錄入電腦，患者好轉(zhuǎn)后應及時停止告病重、告病危。并充分利用HIS信息資源，依據(jù)錄入的醫(yī)囑為檢索條件，設計出危重患者查詢統(tǒng)計報表，隨時把全院告病重、告病危的患者住院號、姓名、病區(qū)、床號、診斷等信息查詢和打印出來，方便了醫(yī)院對危重患者監(jiān)管，再通過電子病歷系統(tǒng)，對每個危重患者情況重點加強監(jiān)管，詳細了解其檢查、用藥、治療情況，并將指導意見和建議通過網(wǎng)絡及時反饋給病區(qū)，必要時醫(yī)務部門到床邊了解情況，對醫(yī)務人員進行提醒，有效化解了醫(yī)療風險，提高了醫(yī)院對危重患者監(jiān)控力度，同時也節(jié)約了人力，提高了工作效率。

3 運行病歷質(zhì)量網(wǎng)上監(jiān)控

      醫(yī)院曾依靠病案終末質(zhì)量檢查把住病案質(zhì)量關(guān)，但《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，這給事后修改帶來困難，許多已經(jīng)形成的病歷無法進行大的修改?！夺t(yī)療事故處理條例》也明確規(guī)定患者可以復印客觀病歷，患者只要提出要求，隨時可以復印甚至封存病歷，這就對醫(yī)院提出了挑戰(zhàn)，因此加強運行病歷的質(zhì)量監(jiān)控已成為新時期病案質(zhì)量監(jiān)控的重點[3]。本院在完成運行病歷時效性檢查之后，又組織工作責任心強、具有扎實的臨床專業(yè)技能的退休資深專家和質(zhì)控管理人員一起，通過電腦網(wǎng)絡對運行病歷質(zhì)量進行仔細審查。將病歷的內(nèi)涵質(zhì)量作為督查重點，原則上對每位醫(yī)師書寫的病歷都要督查，對個別醫(yī)師進行重點跟蹤，重點督導。督導住院醫(yī)師對患者完善相關(guān)檢查，優(yōu)化診療方案，合理用藥；督查住院醫(yī)師在病歷書寫中存在的問題并提出改正意見；督導醫(yī)師執(zhí)行國家有關(guān)政策和醫(yī)院各項規(guī)定，并將督導意見通過網(wǎng)絡立即反饋給醫(yī)師。由于是 “ 一對一”的督導，既提高了住院醫(yī)師的醫(yī)療水平，也宣講了國家有關(guān)政策和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。質(zhì)控人員坐在電腦旁，不用親臨各個病區(qū)即可完成檢查，非面對面地檢查和督導避免了人情照顧，實現(xiàn)了“人性化管理” 4 J，提高了工作效率；同時促使醫(yī)師自覺規(guī)范診療行為，提高醫(yī)師認真書寫病歷的責任意識，通過網(wǎng)絡督導，醫(yī)院病歷質(zhì)量明顯提高，醫(yī)師對病案書寫有關(guān)規(guī)定非常清楚，都能落實各項診療常規(guī)。

 4 .圍手術(shù)期監(jiān)控

       通過醫(yī)院HIS網(wǎng)絡，醫(yī)務部門每天對各病區(qū)當天手術(shù)患者的麻醉訪視、術(shù)前談話、手術(shù)討論、術(shù)前小結(jié)和準備情況進行檢查和督導，對預術(shù)患者的手術(shù)指征、各行規(guī)定檢查及結(jié)果情況、手術(shù)報批、病歷完成情況進行把關(guān)和督導，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，并落實整改，大大降低了手術(shù)風險，使2008年醫(yī)院醫(yī)療糾紛同比下降34％。電子病歷的運用，一方面方便了醫(yī)師病歷書寫，另一方面，也為病歷質(zhì)量監(jiān)控提供了方便。要充分利用 HIS提供的資源，開發(fā)實用軟件，革新管理手段，建立新的病歷質(zhì)量控制體系，加強運行病歷的監(jiān)管，加強運行病歷的監(jiān)管，對提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，提高工作效率，防范醫(yī)療風險具有重要意義。

【參考文獻】

[1] 李景波，郭繼衛(wèi)，姬軍生，等．我院病歷全面質(zhì)量管理的構(gòu)想與實踐[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(4)：217—219．

[2] 胡桂周，魯鴻．病案質(zhì)控是減少醫(yī)療糾紛的重要因素[J]．中國病案，2009，10(1)：16—17．

[3] 黃萍，陳俐，鄒郢，等．病案環(huán)節(jié)中質(zhì)量監(jiān)控是提高內(nèi)涵質(zhì)量的關(guān)鍵[J]．中國病案，2009，10(1)：12一l4．

[4] 姬軍生，張勇，郭繼衛(wèi)，等．病歷質(zhì)量控制中應注意的幾個問題[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(4)：220—221．

[5] 張勇，吳吳，姬軍生，等．數(shù)字化背景下病歷質(zhì)量控制體系的構(gòu)建[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(4)：222—223．

                                                                                                                 (2009—08—28收稿2010—03—14修回)

                                                                                                                                      (本文編輯李婷)