運(yùn)用電子病歷對(duì)其進(jìn)行監(jiān)控

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       病案是醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療記錄，是醫(yī)療、教學(xué)和醫(yī)院科學(xué)研究的重要資料，也是相關(guān)案件的法律依據(jù)；其真實(shí)反映診療和診療常規(guī)的執(zhí)行情況，及在疾病診療過(guò)程中的臨床診斷、輔助檢查、治療措施、手術(shù)效果、搶救治療的科學(xué)性、合理性。病案質(zhì)量可以反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平[1]，病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容。隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全備受重視，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)部門實(shí)時(shí)掌握全院住院患者，特別是對(duì)危重患者的檢查、治療及病歷書(shū)寫(xiě)等情況，并實(shí)時(shí)反饋質(zhì)控整改意見(jiàn)，及時(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾份，提高醫(yī)師的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)和病歷書(shū)寫(xiě)自覺(jué)性具有重要意義[2]。醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和電子病歷的全面應(yīng)用，為醫(yī)院緊抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供了新思路和新方法。

 1 .運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性監(jiān)控

      住院患者眾多，每天都有入院和出院，醫(yī)院對(duì)病歷按時(shí)書(shū)寫(xiě)情況難以全面檢查，一般實(shí)行抽查制。許多住院醫(yī)師抱有僥幸心理，不按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)病歷，而是利用值班、假日等時(shí)間突擊寫(xiě)病歷，個(gè)別醫(yī)師甚至在患者出院后還未開(kāi)始寫(xiě)病歷，給醫(yī)療安全帶來(lái)很大隱患；由于時(shí)間問(wèn)隔較長(zhǎng)，住院醫(yī)師對(duì)患者具體情況記憶不清，病歷書(shū)寫(xiě)套話多或前后不符，影響了病歷的真實(shí)性。本院2007年推行電子病歷系統(tǒng)后，向軟件公司提出把醫(yī)師每次操作的時(shí)間記載下來(lái)，醫(yī)務(wù)處利用PowerBuilder 9.0和SQL 2003等知識(shí)和技術(shù)，基于HIS數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)出查詢統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)全院運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)查詢統(tǒng)計(jì)，以核查《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落時(shí)情況。由于該查詢工具把所有病歷書(shū)寫(xiě)中有關(guān)時(shí)間限制的規(guī)定都固化在軟件中，如：搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成住院志，8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，患者入院48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄，24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄，一般患者3天內(nèi)書(shū)寫(xiě)一次病程記錄等，通過(guò)這個(gè)軟件隨時(shí)查詢，全院所有未按規(guī)定時(shí)間及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的管床醫(yī)師姓名及患者情況都顯示出來(lái)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全院所有運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況的篩查，醫(yī)務(wù)處或質(zhì)量控制部門據(jù)此對(duì)醫(yī)師進(jìn)行質(zhì)控處罰，每月在醫(yī)療質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)上公布，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性實(shí)現(xiàn)了有效監(jiān)管。促使醫(yī)師按時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，徹底杜絕了患者出院后還未寫(xiě)病歷情況，也有效提高了出院病歷及時(shí)回收率。

 2 .危重患者病歷重點(diǎn)監(jiān)控

       隨著我國(guó)法律制度的不斷完善，人們的法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)日益加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢(shì)。有效加強(qiáng)監(jiān)管，控制和減少醫(yī)療糾份，提高醫(yī)療質(zhì)量，各家醫(yī)院都把危重患者監(jiān)控列為工作重點(diǎn)。本院規(guī)定所有的醫(yī)囑均應(yīng)及時(shí)錄入電腦，患者好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)停止告病重、告病危。并充分利用HIS信息資源，依據(jù)錄入的醫(yī)囑為檢索條件，設(shè)計(jì)出危重患者查詢統(tǒng)計(jì)報(bào)表，隨時(shí)把全院告病重、告病危的患者住院號(hào)、姓名、病區(qū)、床號(hào)、診斷等信息查詢和打印出來(lái)，方便了醫(yī)院對(duì)危重患者監(jiān)管，再通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，對(duì)每個(gè)危重患者情況重點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)管，詳細(xì)了解其檢查、用藥、治療情況，并將指導(dǎo)意見(jiàn)和建議通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)反饋給病區(qū)，必要時(shí)醫(yī)務(wù)部門到床邊了解情況，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行提醒，有效化解了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)院對(duì)危重患者監(jiān)控力度，同時(shí)也節(jié)約了人力，提高了工作效率。

3 運(yùn)行病歷質(zhì)量網(wǎng)上監(jiān)控

      醫(yī)院曾依靠病案終末質(zhì)量檢查把住病案質(zhì)量關(guān)，但《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》明確規(guī)定不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，這給事后修改帶來(lái)困難，許多已經(jīng)形成的病歷無(wú)法進(jìn)行大的修改?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》也明確規(guī)定患者可以復(fù)印客觀病歷，患者只要提出要求，隨時(shí)可以復(fù)印甚至封存病歷，這就對(duì)醫(yī)院提出了挑戰(zhàn)，因此加強(qiáng)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控已成為新時(shí)期病案質(zhì)量監(jiān)控的重點(diǎn)[3]。本院在完成運(yùn)行病歷時(shí)效性檢查之后，又組織工作責(zé)任心強(qiáng)、具有扎實(shí)的臨床專業(yè)技能的退休資深專家和質(zhì)控管理人員一起，通過(guò)電腦網(wǎng)絡(luò)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行仔細(xì)審查。將病歷的內(nèi)涵質(zhì)量作為督查重點(diǎn)，原則上對(duì)每位醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷都要督查，對(duì)個(gè)別醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤，重點(diǎn)督導(dǎo)。督導(dǎo)住院醫(yī)師對(duì)患者完善相關(guān)檢查，優(yōu)化診療方案，合理用藥；督查住院醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題并提出改正意見(jiàn)；督導(dǎo)醫(yī)師執(zhí)行國(guó)家有關(guān)政策和醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)定，并將督導(dǎo)意見(jiàn)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)立即反饋給醫(yī)師。由于是 “ 一對(duì)一”的督導(dǎo)，既提高了住院醫(yī)師的醫(yī)療水平，也宣講了國(guó)家有關(guān)政策和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。質(zhì)控人員坐在電腦旁，不用親臨各個(gè)病區(qū)即可完成檢查，非面對(duì)面地檢查和督導(dǎo)避免了人情照顧，實(shí)現(xiàn)了“人性化管理” 4 J，提高了工作效率；同時(shí)促使醫(yī)師自覺(jué)規(guī)范診療行為，提高醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任意識(shí)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)，醫(yī)院病歷質(zhì)量明顯提高，醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)有關(guān)規(guī)定非常清楚，都能落實(shí)各項(xiàng)診療常規(guī)。

 4 .圍手術(shù)期監(jiān)控

       通過(guò)醫(yī)院HIS網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)務(wù)部門每天對(duì)各病區(qū)當(dāng)天手術(shù)患者的麻醉訪視、術(shù)前談話、手術(shù)討論、術(shù)前小結(jié)和準(zhǔn)備情況進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，對(duì)預(yù)術(shù)患者的手術(shù)指征、各行規(guī)定檢查及結(jié)果情況、手術(shù)報(bào)批、病歷完成情況進(jìn)行把關(guān)和督導(dǎo)，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，并落實(shí)整改，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使2008年醫(yī)院醫(yī)療糾紛同比下降34％。電子病歷的運(yùn)用，一方面方便了醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)，另一方面，也為病歷質(zhì)量監(jiān)控提供了方便。要充分利用 HIS提供的資源，開(kāi)發(fā)實(shí)用軟件，革新管理手段，建立新的病歷質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)管，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)管，對(duì)提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，提高工作效率，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

【參考文獻(xiàn)】

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[3] 黃萍，陳俐，鄒郢，等．病案環(huán)節(jié)中質(zhì)量監(jiān)控是提高內(nèi)涵質(zhì)量的關(guān)鍵[J]．中國(guó)病案，2009，10(1)：12一l4．

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[5] 張勇，吳吳，姬軍生，等．?dāng)?shù)字化背景下病歷質(zhì)量控制體系的構(gòu)建[J]．中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(4)：222—223．

                                                                                                                 (2009—08—28收稿2010—03—14修回)

                                                                                                                                      (本文編輯李婷)