電子病歷(EMR)集成展現的設計與實現

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1 背景
     電子病歷是以患者為中心的全醫(yī)療過程的數據記錄，建立在醫(yī)院醫(yī)囑、檢驗、PACS、心電、手術麻醉以及藥房等各類臨床信息系統(tǒng)基礎上。以滿足臨床診療現場的信息需求和改善醫(yī)生的臨床決策為目的的綜合信息平臺[1-2]。隨著醫(yī)院數字化的發(fā)展，以患者為中心的電子病歷將逐漸成為醫(yī)院數字化發(fā)展的核心。在國外，如美國和日本等已經把電子病歷的發(fā)展作為一個很重要的研究方向，并且在臨床上已有很好的應用。美國醫(yī)院信息協(xié)會提出了醫(yī)療機構電子病歷應用評價模型，采用8個等級評價從單一科室系統(tǒng)到完整無紙化電子病歷環(huán)境的醫(yī)院信息化建設階段_3j。在美國，大部分醫(yī)院處于電子病歷分級標準的2～3級．完整的臨床數據集成、展現以及智能化應用成為電子病歷發(fā)展的目標。而目前國內醫(yī)院電子病歷的研究起步較晚，大多數醫(yī)院電子病歷的建設還處在編輯器的應用階段，即處于電子病歷的數據集成階段。
2 建設目標

     近年來，福州總醫(yī)院瞄準世界醫(yī)院數字化發(fā)展前沿，確立了電子病歷在數字化醫(yī)院建設的核心地位，并借鑒了美國的信息模型和13本的人性化、精細化設計的優(yōu)點，結合中國醫(yī)療體制和病歷管理規(guī)范，初步實現了“無紙化存儲、一體化展現、智能化應用”的建設目標。

     根據建設目標，如何把電子病歷通過圖形化界面展現以及如何使電子病歷的集成應用為醫(yī)生提供有益的幫助是目前電子病歷發(fā)展過程中需要解決的一個重要問題，福卅I總醫(yī)院以臨床數據中心為支撐，建立了人性化、精細化以及圖形化的集成展示界面，該方法不但是國際電子病歷系統(tǒng)的先進理念．而且也顯示了高端電子病歷的強大優(yōu)勢，在臨床醫(yī)生工作站等系統(tǒng)中廣泛應用電子病歷集成展示功能，實現了診療活動全集成瀏覽。
3 技術架構設計
    電子病歷集成展現是一個復雜的設計過程，不僅和電子病歷數據密切相關，而且和臨床醫(yī)生的實際應用也密不可分。因此．集成展現的設計核心是自上而下的集中展現，然后分層次展現，最后實現為醫(yī)生下達醫(yī)囑提供幫助的目標。系統(tǒng)在架構設計上如圖1所示

     集成展現是將醫(yī)生所關注的信息集中展現在一個界面上，它提供了可查詢、瀏覽歷史各次不同醫(yī)療機構的門診、急診、住院和體檢信息．并提供操作當前就診醫(yī)囑、醫(yī)生文書、護理記錄、輔診檢查資料的快捷方式。界面以直觀方式顯示患者各次就診時的生命體征(如體溫、脈搏、血壓、呼吸等)、檢查檢驗、醫(yī)囑等患者重要的觀察指標．并能以時間方式查詢任意上述指標的情況、相互關系和趨勢。在查看當前就診時，各種電子病歷數據的前后、因果關系一目了然．醫(yī)生和護理人員不僅可以觀察患者的上述各類指標．從整體上把握其病情發(fā)展情況，還可以直觀地查閱在病情不斷變化的情況下對患者所進行的各種處置護理情況、制定的診療計劃、執(zhí)行情況及其臨床